职业健康检查劳动者信息表

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1、职业健康检查劳动者信息表用人单位名称：通讯地址：邮编：联系人：职务：联系电话：体检类别：□上岗体检□在岗体检□离岗体检序号姓名性别年龄接害工龄工种职业病危害因素名称联系电话用人单位（盖章）：年月日用人单位基本信息单位名称（盖章）：组织机构代码：□□□□□□□□-□邮编：通讯地址：市（县）镇（街道）联系人：电话：职工总人数：生产工人总数：接触有毒有害作业人数：一、经济类型：1.国有经济：□国有企业□国有独资公司□国有股份有限公司□国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司2.集体经

2、济：□集体企业□集体联营企业□集体股份有限公司□股份合作企业□以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他集体联营企业3.私有经济：□私营独资企业□私营合伙企业□私营有限责任公司□私营股份有限公司□其他企业4.港澳台经济：□合资经营企业□合作经营企业□港澳台商独资企业□港澳台商投资股份有限公司5.外商经济：□中外合资经营企业□中外合作经营企业□外商独资企业□外商投资股份有限公司二、行业：01煤炭：□煤炭开采和洗选业02石油：□石油和天然气开采业03电力：□电力、热力的生产和供应04核工业：□核燃料加工□核辐射加工□核力发电05冶金：□黑色金属矿采选

3、业□黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦06有色金属：□有色金属矿采选业□有色金属冶炼及压延加工业07机械：□金属制品业□通用、专业设备制造业08电子：□计算机及其他电子设备制造业09兵器：□武器弹药制造10船舶：□船舶及浮动装置制造11化工：□化学原料及化学品制造业12医药：□医药制造业13铁道：□铁路运输设备制造14交通：□交通运输设备制造业□交通运输业15建材：□非金属矿采选业□非金属矿物制品业□建筑材料生产专用机械制造□建筑用工程用机械制造□电车制造□水、煤气的生产和供应16建设：□建筑业□城市公共交通业□房地产业17地质矿产：□其他采矿业□地质勘查

4、业18水利：□水利、环境和公共设施管理业19农业：□农、林、牧、渔业20森林工业：□林业21轻工：□采盐□农副食品加工业□皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品□制造业22纺织：□纺织业□化学纤维制造业□纺织专用设备制造23航空航天：□航空、航天及其他专用设备制造□航空航天器制造24商业：□仓储业、批发和零售25邮电：□通讯设备制造□邮政业26石化工业：□石油加工27回收加工业：□废弃资源和废旧材料回收加工业28其他：□航空运输□住宿和餐饮业□金融业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化体育和娱乐业

5、□公共管理和社会组织□国际组织三、企业规模：行业名称指标名称计算单位□大型□中型□小型工业企业从业人员数销售额资产总额人万元万元2000及以上30000及以上40000及以上300-2000以下3000-30000以下4000-40000以下300以下3000以下4000以下注：大型和中型企业须同时满足所列各项条件的下限指标，否则下划一档。