是否属重点（建设）学科

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1、是否属重点（建设）学科合同号广西医疗卫生适宜技术研究与开发项目申请书项目名称：申请单位：协作单位：项目负责人：研究周期：2014年1月～　　年　月　日联系电话：广西壮族自治区卫生厅编制2014年1月附件1-6-填表说明一、填写前请先查阅当年项目招标文件及《广西医疗卫生适宜技术研究与开发项目管理办法（试行）》二、申请者对本表所列各项，必须实事求是、逐条认真填写，表达要简明、扼要，用词严谨，字迹工整清晰。三、外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词须注出全称。题目一律用中文表述。申请书为A4纸，

2、复印时请一律用A4纸（字体要清晰），于左侧装订成册，一式5份（至少1份为原稿并在封面注明）。四、项目名称要确切反映研究内容，最多不超过40个汉字。五、请在封面上填写该项目是否属于重点（建设）学科。六、本申请书可到广西卫生信息网http：//www.gxws.gov.cn/医学科教页面下载。七、封面及标题使用三号字、正文使用四号字，字体均为仿宋。八、本说明在正式申请书中不必保留。-6-项　目　简　表项目申报单位单位名称单位所在地省（市、区）通讯地址邮编单位类别□医院□科研院所□高等医学院校□事业单位□

3、其他单位主管部门其他主要参加单位序号单位名称项目负责人姓名性别□男□女出生年月学历□博士□硕士□学士□其他职称□正高级□副高级□中级□初级及其他联系电话E-mail项目组人数人高级人中级人初级人其他人起始时间年月终止时间年月项目类型□基础研究□临床研究□技术推广□其他所属一级学科□临床医学□公共卫生与预防医学□生物医学工程□其他所属二级学科□内科学□儿科学□影像医学与核医学　□临床检验诊断学□护理学□外科学□妇产科学□肿瘤学□康复医学与理疗学□麻醉学□流行病与卫生统计学□劳动卫生与环境卫生学□少儿卫

4、生与妇幼保健学□其他创新类型□原始创新□集成创新□引进消化吸收再创新　□其他主要研究内容(200字以内)预期成果□论文论著□研究报告□专利□临床路径□技术指南/标准□技术平台□数据库□生物样本库□其他预期知识产权获得国外发明专利项，国内发明专利项，其他项。预期技术标准制定□国际标准□国家标准□行业标准经费预算总经费万元，其中申请拨款万元。-6-项目申请书提纲一、项目负责人、主要研究与开发人员情况及分工（一）项目负责人序号姓名性别年龄职务/职称所在单位现从事专业项目分工签名（二）主要研究与开发人员-6

5、-二、项目内容摘要（800字以内）三、立项依据（项目针对的重点支持方向；项目面向的我区卫生行业发展重大需求及对解决需求问题的预期贡献；项目研究的科学价值及应用价值等。1000字以内）四、相关领域国内外研究现状和发展趋势（国际最新研究进展和发展趋势，国内研究现状和水平，相关研究领域取得突破的可能性等。1500字以内）五、项目目标（项目总目标与分目标及其关系阐述）六、项目的主要研究内容、拟解决的关键问题、研究方法、技术路线、创新性及可行性分析（3000字以内）七、预期研究结果与考核指标（一）约束性研究结

6、果与考核指标（在项目结束时确定可取得的、可考量的研究成果）（二）预期性研究结果（项目实施产生的、在项目结束时预期可取得的研究成果）八、项目的主要技术特点和创新，可能取得专利（尤其是发明专利和取得国外专利）及知识产权分析九、项目实施年限及年度计划安排十、经费概算序号科目名称自筹经费（万元）申请自治区卫生厅经费（万元）1一、经费支出21、科研业务费3（1）计算、测试、分析费-6-4（2）国内调研和学术会议费5（3）业务资料、报告、论文印刷费6（4）临时用工劳务费72、实验材料费8（1）原材料、试剂、药品

7、购置费9（2）试验用动植物购置、养殖和种植费10（3）标本、样品采集加工费113、仪器设备费124、燃料动力费135、协作费146、管理费15二、合计十一、项目预期成果的经济、社会、环境效益分析，与国内外同类技术的竞争力分析，成果应用和产业化前景分析十二、项目的基础条件（与项目相关的现有技术、设备基础和工作基础）（一）现有技术基础（二）设备（三）工作基础十三、项目的组织管理和相关保障措施十四、如与其它单位合作，由项目负责人所在单位出具科研项目合作协议书，并在本协议中明确申报单位、协作单位的责任，双方

8、加盖公章。-6-十五、单位推荐意见(对申请书真实性、基本条件能否保证等签署意见)本单位保证申报材料各项内容真实、客观，已对照国家相关法律法规进行审查，并承担由此引起的相关责任，同意申报。负责人(签名)　　　　　单位(盖章)2014年　月　日十六、单位伦理委员会伦理审查意见伦理委员会负责人(签名)　　　　　单位(盖章)2014年　月　日十七、自治区卫生厅审批意见负责人(签名)　　　　　单位(盖章)2014年　月　日十八、文献综述-6-