胃食管反流病是酸相关还是动力相关

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1、胃食管反流病是酸相关还是动力相关?作者:北京大学第三医院段丽萍王琨时间:2011-02-12  字号:

2、 胃食管反流病(GERD)是一种胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的疾病,其症状影响患者生活质量。GERD是消化系统常见疾病,西方国家约7%~27%的社区人群每周至少出现一次烧心或反流症状。近年来,GERD的发病在国内有增加趋势,仅北京大学第三医院内镜中心反流性食管炎(RE)的检出率就从2000年的3.1%上升至2009年的9.5%。抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施,但仍有相当患者对常

3、规抑酸治疗反应并不理想,提示GERD的发病涉及更为复杂的病理生理机制。GERD的胃食管反流物特征胃酸分泌增多诱发GERD症状GERD患者的食管24小时pH值监测阳性率约为55%~60%。大量研究提示,质子泵抑制剂(PPI)是治疗RE最有效的药物,抗酸剂可迅速缓解患者的烧心症状,组胺2(H2)受体拮抗剂对轻度及偶发的反流症状亦有治疗效果。由于GERD患者贲门部“远端酸袋”存在,使胃食管连接处(EGJ)的酸不易被食物中和(进餐后,胃体的pH值达4.7,而EGJ的pH值仍保持在1.6),这是造成GERD患

4、者餐后酸反流的重要因素。不仅如此,赖默(Reimer)等的研究提示,正常志愿者在规律服用PPI8周停药后较服用安慰剂者出现明显的反跳性胃酸高分泌状态,同时伴有反酸、烧心等症状。以上内容强烈提示,任何原因导致的胃酸分泌增多都可以诱发GERD症状。根除Hp增加GERD发病风险根除幽门螺杆菌(Hp)治疗可能增加GERD的发病风险,从一个侧面反映胃酸分泌水平与GERD发病的关系。急性Hp感染可能由以下机制抑制胃酸分泌:①空泡毒素、脂多糖或酸抑制因子干扰壁细胞结构直接抑制酸分泌;②Hp抑制H+-K+-ATP酶

5、α亚组基因表达及影响白介素(IL)-1β和肿瘤坏死因子(TNF)-α分泌而抑制壁细胞分泌功能;③Hp激活降钙素基因相关多肽神经元,刺激生长抑素分泌,进而抑制胃泌素、组胺,使胃酸分泌减少。慢性Hp感染尤其是细胞毒素相关蛋白(Cag)-A毒力株多可引起全胃慢性炎症,导致胃酸分泌减少。Hp根除后,上述低胃酸状态被纠正,从而可能增加GERD的发病风险。GERD症状原因不仅仅与酸相关尽管如此,仍有约40%的GERD患者对PPI治疗无效,特别是非糜烂性反流病(NERD)患者,不仅对PPI治疗的起效时间较迟,而且

6、剂量依赖现象也不明显。美国的1项研究显示,612例GERD患者服用PPI治疗,其中71%为1次/日,22.2%为2次/日,但仍有超过85%的患者存在GERD相关症状。提示造成GERD症状的原因不仅仅与酸相关。随着食管阻抗及pH值联合监测技术的应用,人们对GERD患者食管内其他性质物质的反流有了较好的研究。食管阻抗及pH值联合监测技术可显著提高GERD患者监测的阳性率,其中最主要的是对弱酸和非酸反流的检出。研究者对205例根据蒙特利尔共识意见诊断的GERD患者进行胃食管24小时pH值监测,阳性率仅为2

7、9.2%;而24小时食管阻抗监测的阳性率为74.1%,其中酸监测阴性的患者中,71%(103/145例)存在弱酸反流,9.7%(14/145例)存在非酸反流。进一步分析RE和NERD患者的反流物性质发现,RE患者具有较高比例的病理性酸反流(53.6%),同时约60%患者存在弱酸和非酸反流;而NERD患者则以弱酸和非酸反流为主(75%),病理性酸反流的检出率仅为25%。由此也可以解释为什么NERD患者对抑酸治疗反应不如RE(图1)。因此,胃食管反流不仅仅是酸的反流,对于抑酸治疗效果欠佳的患者,应充分考

8、虑到弱酸和非酸反流的因素而予以恰当的治疗。GERD的上消化道动力异常GERD患者常合并某种或多种消化道动力异常。PPI治疗部分缓解GERD症状,但并不能改善食管动力障碍,提示GERD患者的食管动力障碍并非继发于反流。另外促动力药物及改善下食管括约肌(LES)功能的药物和手术治疗的效果也进一步证明动力异常在GERD的发病中起到重要作用。GERD的上消化道动力异常主要包括以下几项。LES动力异常GERD患者LES功能区缩短、静息压力低下(《10mmHg)及一过性下食管括约肌松弛(TLESR)的次数及频率

9、增加。这些变化为食管的胃内容物暴露提供了可能。厄津(Ozin)等研究了经24小时pH值监测提示存在明确远端食管酸反流的GERD患者,发现其LES静息压力显著低于正常人。国内汤欣等的研究也显示41%的GERD患者存在LES低压。TLESR在正常人及GERD患者均可监测到,不同的是正常人出现TLESR时,较少合并反流,而GERD患者则常伴随反流事件发生,提示TLESR可能在某种条件的共同作用下才易导致反流。研究显示,EGJ两端压力梯度的增加是TLESR导致反流事件发生的机

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