食品经营许可证换证申请表

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1、《食品经营许可证》换证申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所市县（区）乡（镇/街道）村门牌号码经营场所市县（区）乡（镇/街道）村门牌号码经营场所面积仓库地址（如有）省市县（区）乡（镇/街道）村门牌号码主体业态□食品销售经营者□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□药店兼营□食品销售连锁企业总部□餐饮服务经营者□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□中央厨房□集体用餐配送单位□小餐饮□饮品店□糕点店□餐饮服务连锁企业总部□餐饮管理企业□单位食堂□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂备注：是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经

2、营，是否同时具有实体门店：□是，□否。经营项目□预包装食品销售□含预包装冷藏冷冻食品□不含预包装冷藏冷冻食品□散装食品销售□含散装冷藏冷冻食品□不含散装冷藏冷冻食品□含散装熟食□不含散装熟食8经营项目□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售具体品种：□热食类食品制售□冷食类食品制售□含烧卤熟肉□不含烧卤熟肉□生食类食品制售□糕点类食品制售□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□自制饮品制售□含自酿酒□不含自酿酒□其他类食品制售具体品种：申请副本数（份）有效期（年）经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数（人）应体

3、检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。所申报的许可事项和经营场所布局流程等均未发生改变。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日8法定代表人（负责人）情况登记表姓名性　　别民　　族职　　务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的

4、食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日8食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表人员分类姓名性别学历户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全管理人员食品安全专业技术人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营

5、（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年　　月　　日8从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号岗位发证单位8委托书兹指定（委托）　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的《食品经营许可证》换证申请相关手续。委托事项及权限：1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；4、□　同意　□　不同意领取《食

6、品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　指定或者委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日指定代表或委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定代表或委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　指定（委托）人签字或加盖公章：年　　月　　日备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。8《食品

7、经营许可证》换证审核意见表经营者名　　称法定代表人（负责人）原许可证编号住所经营场所仓库地址（如有）主体业态经营项目受理审查意见受理人员签字：　　　　　　　　　年　　月　　日日常监督管理机构日常监督管理人员备注8核发换发《食品经营许可证》情况登记表许可证号许可证副本数量打证人签字打证日期年月日发证人签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年月日电话：领取人身份证复印件粘贴处许