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时间:2018-12-27
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1、医学教育网免费提供临床医师辅导——肺血栓栓塞症的临床表现和治疗 肺血栓栓塞症是临床执业医师考试大纲中所包含的内容。医学教育网收集整理了部分相关资料供学员参考。 一、临床表现 1.症状: 1)呼吸困难和胸痛:发生率均达80%以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致,突然发生者常提示肺梗塞;膈胸膜受累可向肩或腹部放射;如有胸骨后疼痛,颇似心肌梗死。 2)焦虑:可能为疼痛或低氧血症所致。 3)咯血:慢性肺梗死可有咯血。 4)晕厥:常是肺梗死的征兆。由于右心室扩大、室间隔左移使左心功能受损、心输出量下降所致。
2、 2.体征: 1)常见的体征:为呼吸增快、发绀、肺部湿性啰音或哮鸣音,肺血管杂音,胸膜摩擦音或胸腔积液。 2)循环系统体征:有心动过速,P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。 3)发热:约40%患者有低至中等度发热,少数患者早期有高热。 二、治疗 1.一般处理与呼吸循环支持治疗 1)对高度疑诊或确诊PTE的患者,应进行严密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。 2)绝对卧床,保持大便通畅,避免用力。 3)适当使用镇静、止痛、镇咳及舒张支气管等相应的对症治疗。 4)采用经鼻导管或面罩吸
3、氧,以纠正低氧血症。 医学教育网免费提供 5)对于出现右心功能不全但血压正常者,可使用多巴酚丁胺和多巴胺。 6)若出现血压下降可增大剂量或使用其他血管加压药物,如去甲肾上腺素等。 7)对于液体负荷疗法须持审慎态度,一般所予负荷量限于500ml之内。 2.特异性方法 包括溶栓、抗凝和手术治疗。 1)溶栓治疗 a.适应证:主要适用于大面积PTE病;对于次大面积PTE,若无禁忌证可考虑溶栓,但存在争议;对于血压和右心室运动功能均正常的病例,不推荐溶栓。 b.禁忌证:溶
4、栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血、近期自发性颅内出血。 c.相对禁忌证:2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺;2个月内的缺血性脑卒中,10d内的胃肠道出血;15d内的严重创伤;1个月内的神经外科或眼科手术;难于控制的重度高血压;近期曾行心肺复苏;血小板计数<100×109/L;妊娠;细菌性心内膜炎;严重肝、肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。 d.溶栓药物:常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。 2)抗凝治疗
5、 a.适应证:临床疑诊PTE时,即可使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。 b.禁忌证:活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例,大部分禁忌证属相对禁忌证。 c.抗凝血药物:主要有肝素、低分子肝素和华法林。 d.注意事项:应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规;注意是否存在抗凝禁忌证。 e.抗凝方案、剂量与注意事项: 医学教育网免费提供 ①普通肝素的推荐用法:予3000~5000IU或按80IU/kg静注,继之以18I
6、U/(kg·h)持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4~6h测定APTT,根据APTT调整剂量,尽快使APTT达到并维持于正常值得1.5~2.5倍。 ②低分子肝素的用法:根据体重给药,不需监测APTT和调整剂量。 ③华法林:在肝素开始应用后的第1~3天加用口服抗凝剂华法林。应根据INR或PT调节华法林的剂量。 抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3~6个月。部分病例的危险因素短期可以消除。例如,服雌激素或临时制动,疗程可能为3个月即可;对于栓子来源不明的首发病例,需要少给予6个月的抗凝;对复发
7、性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者,抗凝治疗的时间应更为延长,达12个月或以上,甚至终生抗凝。 妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林,可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林,育龄妇女服用华法林需注意避孕。 华法林的主要并发症是出血。 3)肺动脉血栓摘除术 4)肺动脉导管碎解和抽吸血栓 5)放置腔静脉滤器 6)慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗
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