产科麻醉含新生儿复苏

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1、第二十六章产科麻醉（含新生儿复苏）产科麻醉与其他专科的麻醉相比有以下特点：①妊娠妇女机体发生一系列生理变化，各器官功能发生相应改变，必须针对这些改变研究麻醉处理，既要保证母子安全，又要满足手术要求；②妊娠妇女可并存有心脏病、糖尿病、病毒性肝炎等疾患，或并发病理妊娠如妊娠子痫等，分娩过程中并存疾患易于恶化而威胁母子安全，同时给麻醉管理带来困难；③产科麻醉须全面考虑术前用药与麻醉用药对母子的影响，麻醉方法应力求简单、安全；④产科急症手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况；⑤呕吐误吸是产

2、妇死亡的主要原因之一，应强调作好麻醉前准备和各种急救措施。因胎儿呼吸窘迫、早产、双胎需行剖宫产手术时，应避免使用对胎儿有抑制作用的药物。对宫内死胎、内倒转术或毁胎术等。应全力保障产妇生命安全。第一节麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药和麻醉性镇痛药都有程度不同的中枢作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血液循环。因此在用药时必须慎重考虑用药方式、方法、剂量、用药时间以及胎儿和母体的全身情况，对早产儿更应特别慎重。如果胎儿在药物抑制高峰时娩出，则有可能发生新生儿窒息。1、麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶、芬太尼、

3、曲马多等都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。（1）吗啡：极易通透胎盘。该药透过早产儿血脑屏障的浓度大于哌替啶，分娩早期用药可使子宫活动性降低，产程延长，新生儿呼吸抑制。对母体的副作用可有直立性低血压、恶心、呕吐、胃排空延迟，故目前产科已弃用吗啡。（2）哌替啶：母体静脉注射50mg后，2min内胎血即可检出，6min后母、胎血内浓度达平衡。肌肉注射时，脐静脉的哌替啶出现延迟，浓度亦较低，于分娩前1h肌肉注射50～100mg，娩出的新生儿与未用药者无明显差异；但如果在娩出前2h肌肉注射，新生儿呼吸

4、抑制发生率明显增高；注药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加。近年来证实，哌替啶抑制新生儿呼吸中枢是其分解代谢产物去甲哌替啶、哌替啶酸及去甲哌替啶醇所致，此类产物在胎儿肝内形成。哌替啶生物降解需2～3h，因此可以解释在胎儿娩出前1h用药，娩出的新生儿正常，于娩出前2～3h用同样剂量，则新生儿都有呼吸抑制现象，故哌替啶应在胎儿娩出前1h内或4h以上使用为宜。哌替啶有促进宫缩作用，309子宫肌张力不降，宫缩频率及强度增加，故可使第一产程缩短。胎儿娩出后一旦出现呼吸抑制，可用镇痛药拮抗剂处理，如纳洛

5、酮、烯丙吗啡等。（3）芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：为短效脂溶性镇痛药，由于其分布容积小和消除半衰期短，作用持续时间也短。临床常用剂量的芬太尼类药，在胎儿娩出前静脉注射，可迅速通透胎盘，使新生儿发生呼吸抑制。而小剂量使用，如芬太尼10～25μg或舒芬太尼5～10μg在产程早期蛛网膜下隙注射，可提供满意的第一产程镇痛，而不产生运动阻滞，对新生儿亦无不良影响。小剂量芬太尼加低浓度局部麻醉药如0.3%的罗哌卡因联合用于PCEA（硬膜外间隙病人自控镇痛），于分娩时镇痛，可加强宫缩，缩短第一产程，亦不影响产

6、力，在分娩镇痛中具有良好的应用前景。2、非阿片类中枢性镇痛药曲马多镇痛效价约为吗啡的1/10生物利用度约为65%，显著高于阿片类药。血浆蛋白结合率仅约4%，可通过胎盘，但治疗剂量不抑制宫缩和产程，亦不抑制呼吸，可用于产科镇痛。3、非巴比妥类镇静安定药（1）地西泮（安定）：易于透过胎盘，静脉注射10mg在30～60s内、肌肉注射10～20mg在3～5min内即可进入胎儿。母体肌肉注射10mg，40min后母胎血内浓度达平衡，其后胎血浓度不再增加，此与胎儿血浆蛋白对地西泮有较强亲和力有关。地西泮在新

7、生儿的半衰期为30±2.2h.4～8天后仍可检出其代谢产物去甲西泮。用药剂量的大小对新生儿Apgar评分与神经行为评分将有一定影响。（2）咪达唑仑（咪唑安定）：具有苯二氮卓类共有的药理作用，但其效价约为地西泮的1.5～2倍。由于其水溶性高，口服后吸收迅速，30～60min母体血药浓度达峰值。肌肉注射后3Omin血药浓度达峰值，静脉注射后15～30s即可进入胎儿。由于该药与血浆蛋白结合度高达94%±1.9%，故其透过胎盘量较地西泮少，在母体与新生儿的消除半衰期为2.4±0.8h，约为地西泮的1/1

8、0。该药对呼吸的抑制作用与剂量相关，母体静脉注射0.075mg/kg不影响CO2的通气反应，而0.15mg/kg即可产生不同程度的呼吸抑制，甚至发生短时间的呼吸暂停，故产期应慎用。（3）氯丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。肌肉注射12.5～25mg后、1.5～2min可通透胎盘，对于宫收缩无明显影响，过量引起中枢抑制。（4）异丙嗪：母体静脉注射1.5min后，脐静脉血中即可检出。对于宫张力无影响，个别产妇用药后出现躁动。近年来氟哌利多等已逐渐取代氯丙嗪和异丙嗪。（5