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时间:2018-12-26
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1、XXXXX医院营养病历姓名:性别:年龄:籍贯:身高:160cm病区:床号:住院号:职业:体重:54kg工作单位:婚姻:联系电话:家庭住址:入院日期:出院日期:临床诊断:2型糖尿病、糖尿病视网膜病变?高血压病2级极高危经治医生:病史摘要:患者发现血糖升高8年余,视物模糊2年收住入院。患者于8年前体检时发现空腹血糖升高,静脉为8.5mmol/L,后经多次检查均高于正常值(具体不详),无明显口干多饮多尿症状,无明显体重改变,无脾气暴躁,无畏寒发热,无视物模糊及四肢末梢麻木,诊断为“糖尿病”,在当地医师指导下口
2、服降糖药治疗至今,先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药,现用“格列美脲4mg1/日+阿卡波糖50mg3/日”控制血糖,期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右,未测餐后血糖。2年前无明显诱因下出现视物模糊,无四肢末梢麻木,一直未予重视,未积极就诊及治疗,今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症,来院就诊拟“糖尿病”收住入院。患者病来精神可,胃纳睡眠可,大小便无殊,体重无明显改变。既往高血压病史10余年,最高150/100mmHg,一直口服“压氏达5mg1/日”控制至今,平素血压监测均在14
3、0/90mmHg以内,无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食,糖尿病健康宣教,甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达5mg1/日控制血压,监测血糖、血压,阿司匹林片0.11/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml1/日和参麦30ml1/日改善循环等治疗。饮食习惯:以面米为主,无食物过敏史,略偏清淡,无其它特殊嗜忌,无烟酒嗜好。营养治疗方案:(1)据患者身高、体重测得BMI为21.1kg/m2,正常范围。患者目前住院以休息为主,活动量可,计算其热能及营养素,予热能25Kcal/k
4、g/日,蛋白质供能占15%,优质蛋白质占50%以上。碳水化合物占60%,脂肪占25%。需要热能1350Kcal/日,蛋白质51g,,碳水化合物为203g,脂肪38g,餐次按1/5,2/5,2/5分配。(2)饮食宜清淡易消化,忌辛辣刺激油腻煎炸之物,控制食盐的摄入,食盐<3g/日。(3)多选用新鲜蔬菜等,增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。在食堂订糖尿病1号餐。(4)营养监测:观察并记录进食情况,包括每天摄取的食物总量、品种,评估膳食中营养成分结构是否合适,总热量是否足够。营养治疗小结:患者XXX,女,
5、54岁,个体户,患者发现血糖升高8年余,视物模糊2年收住入院,共住院8天。入院后予低盐低脂糖尿病软食,糖尿病健康宣教,甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达5mg1/日控制血压,监测血糖、血压,阿司匹林片0.11/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml1/日和参麦30ml1/日改善循环等治疗,现患者一般情况可,视物模糊较前略好转,今晨测空腹血糖7.9mmol/L,空腹血糖控制在6-8mmol/L,餐后血糖控制在8-10mmol/L,同意今日带药出院。出院嘱注意休息,控制饮食,
6、适当运动,按时服药控制血糖与血压,定期复查。营养师:2011年12月10日14XXXXXX医院营养专项检查姓名:XXX性别:年龄:病区:床号:住院号:头部毛发:正常□、疏□、密□、秃发(有□、无□)、光泽(有□、无□)眼结膜:正常□、苍白□、充血□眼角膜:正常□、出血□、溃疡□口腔唇:正常□、苍白□、干燥□粘膜:正常□、出血□、溃疡□舌:正常□、糜烂□、溃疡□、肿大□舌苔:正常□、厚□、溃疡□齿龈:正常□、出血□、苍白□、溃疡□颈部甲状腺:正常□、肿大□、结节(硬□、软□)胸部正常□、鸡胸□、串珠□、漏
7、斗胸□四肢正常□、细小□、水肿□、下肢形状(“O”型腿□、“X”型腿□)指趾甲正常□、凹凸不平□、光泽度(有□、无□)皮肤弹性:正常□、差□出血点:有□、无□、少□、多□颜色:正常□、苍白□、黄染□、紫绀□毛囊角化:有□、无□触觉:正常□、迟钝□其它:营养师:2011年12月02日14XXXXXXXXX医院病历纸姓名:性别:年龄:病区:床号:住院号:2011年11月2日15:00患者发现血糖升高8年余,视物模糊2年收住入院。患者于8年前体检时发现空腹血糖升高,静脉为8.5mmol/L,后经多次检查均高于
8、正常值(具体不详),无明显口干多饮多尿症状,无明显体重改变,无脾气暴躁,无畏寒发热,无视物模糊及四肢末梢麻木,诊断为“糖尿病”,在当地医师指导下口服降糖药治疗至今,先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药,现用“格列美脲4mg1/日+阿卡波糖50mg3/日”控制血糖,期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右,未测餐后血糖。2年前无明显诱因下出现视物模糊,无四肢末梢麻木,一直未予重视,未积极就诊及治疗,今为进一步控制空腹血糖及
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