《全胃切除示意》word版

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1、胃全切除术TotalGastrectomy　　[适应症]　　1.肿瘤的体积较大、范围广。　　2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。　　3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。　　4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做此手术。　　[术前准备]　　1.术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。合并贫血者，术前输血纠正。　　2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。　　3.术前全身使用抗生素，一

2、般术前3天开始。　　4.备血、备皮。　　5.插胃管。　　[麻醉]　　气管内插管全麻。　　[体位]　　平卧位。　　[手术步骤]　　1.切口：取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突，以增大术野的暴露。亦可胸腹联合切口。　　2.探查：进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定是否行全胃切除（图1）。图1　　探查胰、横结肠系膜是否受累时，可以沿横结肠表面分离切开大网膜进入网膜囊，进一步确定胰腺、横结肠系膜和大血管有否受累及其受累的程度（图2），尤其胃左血管周围有无侵犯固定以

3、及淋巴结转移的情况（图3）。图2图3　　3.分离胃网膜右血管和胃右血管：将胃结肠韧带继续向右分离，至胰头、十二指肠处，小心分离出胃网膜右动、静脉，分离、切断，用7号线结扎、4号线缝扎（图4）。图4　　用“S”形拉钩将肝向上拉，将胃向下牵引，暴露出肝胃韧带，于无血管区剪开，小心分离出胃右动、静脉，将其切断、结扎（图5），小心勿伤及肝十二指肠内的胆总管。图5　　处理两血管的同时将周围淋巴结一并清除。　　4.切断十二指肠：取一把无创伤肠钳距幽门前静脉2.5～3cm处将十二指肠夹住，于近端夹一把Kocher钳，在两钳之间切断十二指肠（图6）。图6　　用止血钳小心分离十二指后壁和胰头之间的纤

4、维组织（图7）。若需行空肠代胃，则将十二指肠残端封闭；若需行间置空肠和十二指肠吻合则保留断端，准备吻合。图7　　5.显露胃底和食管下段：右手托起肝左叶，剪开左三角韧带，有血管的部分切断后结扎（图8）。图8　　用S状拉钩将肝左叶向右上拉开，同时将胃向左侧牵拉，沿肝下缘分离、切断肝胃韧带（图9）。图9　　分离胃左动、静脉，靠近根部切断、结扎，清扫腹腔动脉周围淋巴结（图10）。图10　　继续向上将食管贲门前的腹膜剪开，并将胃底与膈肌之间的腹膜剪开，游离食管下段，其手法和膈下迷走神经切断术相似，将食管游离5～6cm。用S状拉钩将食管向左侧拉开，显露出食管裂孔，若裂孔较大可用4号线于其下方缝

5、合几针，用4号线将食管固定在膈肌裂孔（图11）。图11　　6.脾切除：若全胃切除同时行脾切除，应于胰上缘将脾动脉结扎。游离脾周围韧带，分离出脾门，游离脾蒂，将脾蒂近胰尾处结扎切断，将脾切除。　　7.切断贲门：因食管下段无浆膜，只剩肌层，缝合时易撕裂，因此可用1号线于切线的近侧全层缝合一排缝线，将食管肌层和粘膜固定，距缝线远侧0.5cm处将食管切断（图12、13），将胃管拉出食管。图12图13　　8.切除、移走胃：将胃下端向上翻起，分离后壁和胰之间纤维组织。若不需行脾切除，则将胃脾韧带和胃短血管分离结扎并切断，注意勿撕裂脾被膜，损伤脾蒂。将胃切除移走。　　9.重建消化道：消化道重建有

6、多种方式，这里介绍常用的食管空肠吻合术和代胃术两种方式。　　⑴空肠食管-Roux-en-y吻合术：距屈氏韧带30cm将空肠切断，系膜的处理必须保证游离的空肠段有足够的血供。一般切断2～3个血管弓（图14、15）。可以切除一小段无血管的空肠。图14图15　　用1号线间断缝合远端空肠断端全层，浆肌层加强缝合予以封闭（图16、17）。图16图17　　提起横结肠，于中结肠血管左侧近屈氏韧带无血管处切开，将空肠远端拉至系膜上（图18）。图18　　用Babcock钳夹起一段距离的远端空肠，断端向右拉平靠近食管（图19）。图19　　用1号线于食管的下方和两侧将膈肌和空肠浆肌层间断缝合数针，打结使

7、空肠和食管靠拢（图20）。注意距离要合适，可以减轻食管空肠吻合口的张力。图02　　用1号线于空肠和食管的两角处各缝1针作为标志线。然后用1号线于空肠后壁和食管后壁间断缝浆肌层和食管肌层（图21），使食管和空肠靠拢。图21　　于食管断端的邻近切开空肠，长度和食管的直径相似，于切口两角将空肠和食管全层各缝一针做标志线（图22）。图22图23　　用1号线间断全层缝合后壁（图23）。用1号线间断全层内翻缝合前壁，关闭前将胃管送入空肠（图24、25）。图24图25　　用1号线将