《超声与肝胆外科》word版

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1、第六章超声与诊断自70年代来国内开始应用超声显像法诊断胆系疾病后，现已几乎取代了传统的口服和经静脉X线胆道造影术，成为临床最基本和最有价值的胆系疾病诊断方法，近年来外科开展的腹腔镜先进手术方法，亦主要依赖于超声诊断，在术前适应症的选择，术中难度的预测，使术中的安全性，减少中转传统开腹手术，超声诊断起了举足轻重的作用，对超声也提出了很高的要求。第一节胆道系统的解剖概要胆道系统是指肝脏分泌的胆汁自毛细胆管排入十二指肠的通道结构。通常分为肝内及肝外两部分，肝内胆系由毛细血管、小叶间胆管及逐渐汇合成的左右胆管组成，肝外部分由左右肝管、肝

2、总管、胆囊、胆囊管组成。一、左、右肝管左右肝管均在肝纤维包膜内肝实质外。右肝管长约1cm，右肝管长约1.7cm，直径均约0.3cm，在肝内横沟深处左内叶下缘处两者汇合成肝总管。二、肝总管肝总管长约3cm左右（1.0-7.0cm）直径约0.4-0.6cm。在肝、十二指肠韧带上缘行走于静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。三、胆总管胆总管长约7-8cm（3-10cm），直径约0.6cm（0.3-1.0cm），管壁厚0.2-0.3cm，按照解剖走行和毗邻关系将胆总管全长分为四段：1、十二指肠上段：自肝总管与胆囊管汇合处至十二指肠上缘

3、，长约3cm，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧；（为临床胆总管切开探查、引流和置放T形管的常用部位）2、十二指肠后段：自十二指肠上缘至下腔静脉之前段胆总管，位于门静脉右前方，长约1-2cm；3、胰腺段：指走行于胰头内部的胆总管，约2/3的人穿过胰腺实质，1/3的人位于胰头背侧的沟内，下行中继续向右弯曲，位于下腔静脉前方，长约3cm（此段管腔较窄，结石容易停留，胰头癌，胰腺炎易在此引起阻塞）；4、肠壁内段：此段斜穿十二指肠降部内后壁，末端在肠壁内扩大形成Vater壶腹。开口于十二指肠乳头部，长约0.5-2.5cm（约70%-80%

4、的胆总管与主胰管在此汇合共同开口）。四、胆囊位于肝右叶脏面的胆囊窝内，长约5-9cm，直径约2-3.5cm，容量30-50ml，是一梨状膜性囊，分底、体、颈三个部分：底部游离，体部借结缔组织与肝连接，附着于肝脏胆囊窝，颈部部分较膨大，为胆囊颈壶腹部。（胆囊底部下方游离面与结肠肝曲部接触，因此，严重的胆囊炎可累及毗邻肠管，甚至与肠管贯通而形成内瘘）。五、胆囊管胆囊颈部屈曲延伸为胆囊管，长约2-4cm，直径约0.3cm，内有3-7个螺旋瓣。第二节检查方法一、仪器条件实时超声仪，可用凸阵式、扇扫式或线阵式，成人一般选用频率约为3-3.

5、5MHz探头，肥胖者用2.5cmMHz探头，儿童宜用5.0MHz探头。选用腹部状态的彩色多普勒及频谱多普勒检查。二、检查前准备1、应空腹检查，故检查前禁食8-12小时；2、超声检查应安排于胃肠及胆道X线造影之先，或造影后2-3天再做检查。3、横结肠干扰较重者可灌肠排便后检查。4、小儿或不合作患者可给予安眠药后在睡眠状态检查，急诊病人不受以上条件限制，可及时进行检查。三、体位1、仰卧位：这是常用体位，病人舒适，检查方便，效果好。2、左侧卧位：该体位使肝脏和胆囊向左下移位，并配合深吸气动作，充分利用肝脏和胆囊作为声窗，减少胃肠气体干

6、扰，提高肝外胆管的显示率，观察胆囊颈部结石及追踪胆总管中、下段病变均有良好效果；饮水后，对于显示胆总管胰腺段长轴亦效果良好。3、坐位或立位：用于胆囊位置稍有变异者，观察胆囊结石的移动、泥沙结石的沉积层及观察胆囊底部病变情况。4、胸膝卧位：观察胆囊肝外胆管内结石的移动，有助于与肿瘤鉴别。四、检查方法：1、胆囊扫查方法先行普通呼吸状态观察胆囊的位置、形态，再将探头置于右肋缘下，或肋间行纵切、横切及斜切面，嘱患者深吸气后屏气，变动探头方向取得胆囊的一系列长轴或短轴切面。2、胆道扫查方法1）肝外胆道扫查方法：于右上腹行纵切及横切面扫查。

7、在纵切面上，可从显示门静脉右干至主干的切面，可显示肝外胆道的长轴切面，再从肝门部由上向下作一系列横切面，直至胰腺以下平面，可显示肝外胆道的一系列短轴切面图像。2）肝内胆管扫查方法：与肝脏扫查方法相同，观察肝脏各切面上门静脉各级分支附近肝内胆管部位。3、提高胆总管显示率的方法1）脂餐法：空腹检查后进食脂餐，餐后45分钟至60分钟内复查，观察胆道内径的变化及有无异常图像。2）尽量排除胃肠道气体：①素食1-3天，停食产气类食物（豆类、薯类）和奶制品。②检查前停止服用胆类药物24h。③必要时检查前一天服用适量消胀药物，如二甲基硅油片，每

8、次1-2片，一天三次，连服几天。④清洁灌肠。3）体位法：俯卧位或胸膝卧位。4）横切面追踪观察法：在横切面上自左右肝管汇合成肝总管处开始向下逐渐移动探头追踪观察胆道的圆形液区。五、特殊超声检查法1、脂餐试验：胆囊的收缩与排空功能受神经、体液和食物的影响。因此，让受