北京市职业健康体检表新改

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1、编号：X片号：北京市职业健康体检表体检日期：北京市卫生局制单位名称：联系电话：单位地址：邮政编码：所在地区：01东城区02西城区03宣武区04崇文区05朝阳区06海淀区07通州区08顺义区09丰台区10房山区11燕山区12门头沟区13石景山区14大兴区15昌平区16怀柔区17密云县18平谷县19延庆县20其他企业性质：01国有02合资03独资04个体姓名：性别：身份证号：民族：籍贯：年岁：婚姻状况：01未婚02已婚03离异04丧偶文化程度：01小学02初中03技校04职高05高中06中专07大专08大学09研究生类别：01上岗前02在岗期间03离岗时04应急体检种类：01粉尘作业02

2、高温作业03锰作业04噪声作业05射线作业06视屏作业07酸碱作业08铅作业09苯及苯系物作业10汞作业11砷作业12汽油作业13二硫化碳作业14氯气作业15甲醛作业16四氯乙烯作业17丙酮作业18氯乙烯作业19电镀作业20正已烷作业21甲醇作业22异丙醇作业23苯酚作业24氢氰酸作业25氨作业26沥青作业27合成树脂作业28聚氯乙烯作业29合成染料作业30苯的氨基硝基化合物作业31其他毒物作业32高频作业33电工作业职业史起止年月工作单位部门工种有害因素种类、名称防护措施爆震轻武器爆破重武器其他受检人签名：用人单位盖章：年月日年月日职业病史诊断日期职业病名称诊断单位转归备注既往病史

3、01传染病02循环系统疾病03呼吸系统疾病04消化系统疾病05泌尿系统疾病06血液系统疾病07内分泌系统疾病08过敏性疾病09皮肤病10视觉系统疾病11听觉系统疾病12神经系统疾病13运动系统疾病14药物过敏史15耳毒性药物史16其他编号患病名称诊断日期诊断单位治疗经过转归注1：耳毒性药物史须说明用药时间。（链霉隶、新霉素、卡那霉素、庆大霉素、奎宁、水杨酸）听力状况。经期周期注2：其他包括中耳疾病史、中暑病史、中毒史。月经史：初潮末次月经停经年龄生产史：现有子女人流产次早产次死产人畸胎次异位妊娠次烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸烟支/天共年不饮酒偶饮酒经常饮酒量/天共年家族史：（包括家

4、族耳聋史）症状01头痛02头晕03眩晕04失眠05嗜睡06多梦07记忆力减退08易激动09疲乏无力10低热11盗汗12多汗13全身酸痛14性欲减退15视物模糊16视力下降17眼痛18羞明19流泪20眼干21复视22嗅觉减退23鼻干24鼻堵25流涕26流鼻血27耳鸣28耳聋29口渴30流涎31牙痛32牙齿松动33刷牙出血34口腔异味35口腔溃疡36咽痛37气短38胸闷39胸痛40咳嗽41咳痰42咯血43哮喘44心前区不适45心悸46食欲减退47消瘦48恶心49呕吐50腹胀51腹痛52肝区疼痛53腹泻54便秘55尿频56尿急57尿痛58尿血59皮下出血60皮肤瘙痒61皮疹62浮肿63脱发

5、64动作不灵活65四肢麻木66关节痛67月经异常68感觉异常69坐骨神经痛症状程度出现时间症状程度出现时间体征项目检查结果项目检查结果内科常规检查营养眼科检查视力（裸视）左血压mmmHg右皮肤黏膜视力（矫正视力）左浅表淋巴结右甲状腺辨色力心脏外眼肺晶体肝眼底脾检查医师：检查医师：神经系统检查浅感觉耳鼻咽喉科检查外耳左耳深感觉右耳浅反射鼓膜左耳深反射右耳病理反射鼻肌张力咽喉检查医师：检查医师：外科检查身高cm皮肤科检查色素脱失或沉着体重kg皮疹头、颈、四肢躯干出血点（斑）肌肉、骨骼检查医师：其它检查医师：口腔检查口腔黏膜及牙龈检查医师：检查医师：实验室检查项目化验结果单位正常值范围血常

6、规血红蛋白g/L男：120~160女：110~150红细胞/L男：4.0~5.5×1012女：3.5~5.5×1012白细胞/L4.0~10.0×109中性粒细胞%50~70淋巴细胞%20~40多核细胞%<12%血小板/L100~300×109尿常规葡萄糖胆红素酮体潜血PH蛋白尿胆原亚硝酸盐白细胞生化ALTu/L<40HBsAg血糖mmol/L4.22~6.11胆固醇mmol/L<5.17甘油三酯mmol/L<1.71乙肝五项肾功能报告者：复核者：特殊检查项目检查结果检查医师X线胸片X线胸透心电图肝脾B超肺功能肺功能指标未见明显异常□限制型肺通气功能阻碍□阻塞型肺通气功能阻碍阻塞型肺

7、通气功能阻碍□混合型肺通气功能阻碍人机配合欠佳□听力测定结果见封底声导抗尿铅职业健康体检结果及处理意见检查日期检查结论处理意见主检医师（签字）复检医师（签字）日期检查单位（公章）日期复查日期复查结论处理意见主检医师（签字）复检医师（签字）日期检查单位（公章）日期心电图粘贴单姓名：化验号：化验报告粘贴单姓名：体检号：化验号：听力记录表姓名性别年龄体检号：工种总工龄现工龄侧听前噪声暴露停止噪声暴露噪声级分贝（A）时分时分检查时间耳别频率（Hz）检查者12525