急性肾损伤早期诊断的新进展

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1、钟发展,广州医学院在读硕士研究生,主攻方向:儿童肾内科△通信作者。肾科主任,主任医师;电话:020-81330569;E-mai:lgzhphp@163.com诊疗新进展急性肾损伤早期诊断的新进展钟发展,高岩△广东省广州市妇女儿童医疗中心、广州医学院附属广州市儿童医院肾内科(广州510120)　　急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)可见于临床各科,如同其他器官一样,肾脏的损伤也是一个连续的从亚临床演变到完全衰竭的过程。在亚临床损伤中,患者的血肌酐(Scr)变化微小,而肾脏为了维持血流量和电解质平衡以及排泄代谢产物而逐渐地损伤

2、整个肾脏。近年来,国际肾脏病和急救医学界提出了急性肾损伤(acuterenalinjury,AKI)这一概念,其基本出发点是对这一综合征的临床诊断提前,要在肾小球滤过率(GFR)开始下降的阶段,甚至在肾脏有组织学、生物标志物改变而GFR尚正常的阶段,将之识别,及早干预。1　急性肾损伤概念及诊断标准AKI是指发生急性肾功能异常,它概括了从肾功能微小改变到最终肾衰竭整个过程。2002年,急性透析质量指导组(acutedialysisqualityinitiativegroup,ADQI)制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准[1],将AKI分为5期:

3、1期,风险期(riskofrenaldysfunction,R);2期,损伤期(injurytothekid-ney,I);3期,衰竭期(failureofkidneyfunction,F);4期,失功能期(lossofkidneyfunction,L);5期,终末期(end-stagekid-neydisease,ESKD)。2005年,急性肾损伤网络(acutekidneyinjurynetwork,AKIN)于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识。AKIN将AKI定义为:肾脏功能或结构方面的异常,包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志

4、物异常,时限不超过3个月。AKIN的AKI分期诊断标准见表1。表1　AKIN的AKI分期诊断标准分期血清肌酐标准尿量标准Ⅰ期绝对值升高≥26.4μmol/L或相对升高≥50%<0.5mL/(kg·h)持续超过6hⅡ期相对升高>200%~300%<0.5mL/(kg·h)持续超过12hⅢ期相对升高>300%,或在≥353.6μmol/L基础上再急性升高≥44.2μmol/L<0.3mL/(kg·h)持续超过24h或无尿超过12h2　急性肾损伤流行病学人们认识ARF已有较长时间,HOU等[2]1983年报道了ARF的发病率为5%,该研究中,ARF与肾灌

5、注减少(42%)、大手术(18%)、放射性暴露(12%)及氨基糖苷类药物(7%)相关。RIFLE标准评估AKI比传统ARF更敏感,RIFLE标准定义的AKI发生率比ARF发生率高2~10倍。AKI的诱发因素包括脓毒症休克、大手术、心源性休克、低血容量和药物。儿童和青少年中AKI最常见原因是缺血、肾毒性药物、脓毒血症和原发肾病,需要ICU治疗的患者病死率高达40%,1岁以内病死率高于1岁以上者[3]。一项多国多中心研究报道显示[4],在16个月的观察期间,北美、南美、欧洲、亚洲和澳大利亚23个国家的54个中心内共收治的29000例重症患者中,AKI的

6、发生率为5·7%(1·4%~25·9%)。BRESOLIN等[5]2008年的研究显示,儿童PICU中诊断AKI-Ⅰ的占7·1%,AKI-Ⅱ92·8%,死亡占33·6%,死亡病例均为AKI-Ⅱ。国内暂鲜见关于AKI流行病学报道。3　新检测指标的必要性Scr是目前临床最常用的AKI的诊断指标,但它并不是一个可靠的指标。首先,Scr受肌肉代谢、蛋白摄入、药物、容量负荷、年龄、性别、体重等非肾性因素的影响;其次,在GFR低下时,肾小管分泌肌酐增多;再者,AKI时Scr必须要达到稳态才能反映肾功能,而肾脏有强大的储备和代偿能力,当Scr变化时,肾脏已出现较

7、严重损伤,而且往往已是在AKI发生后48~72h。由此可见,Scr不能早期、准确地反映肾功能损害。因此,寻找新的敏感特异的标记物尤为重要。4　生物学标志物4.1　肾小球和肾小管损伤标志物4.1.1　中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白　中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophilgelatinase-associatedlipocalin,NGAL)是lipocalin家族的成员,存在于中性粒细胞中的过氧化物酶阴性颗粒中。近期研究认为在成熟肾脏,NGAL主要在近端小管表达,损伤的肾小管上皮细胞表达的NGAL可诱导肾小管间质中浸润的中性粒细胞发

8、生凋亡以保护肾组织免受炎细胞的侵害。MISHRA等[6]发现,在移植术后,尸体移植肾的NGAL表达明显高于活体移植肾,这说