《手术室护理文书》word版

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1、手术护理记录单手术间日期年月日入室时间出室时间科室床号姓名性别年龄住院号手术名称术前诊断：术后诊断：手术者：麻醉者：病毒：□HbsAg□Anti-HBs□HbeAg□Anti-HBe□Anti-HBc□Anti-HCV□梅毒□艾滋血型：□A□B□O□AB□RH+□RH-输血种类及剂量：检验：□血常规□血生化□凝血异常结果描述：影像：□放射□超声□心电图□内窥镜异常结果描述：静脉输液：□无□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢置入者：□中心静脉□动脉置管置入者：术中评估与护理：时间签名时间签名时间签名术中用药：□无□有种类及用法

2、□医嘱单签字麻醉方式□无□局麻□全麻□硬膜外□腰硬联合□神经阻滞□基础□粘膜□监护手术体位：□水平仰卧位□垂头仰卧位□侧头仰卧位□其他□左侧卧位□右侧卧位□半侧卧位□俯卧位□截石位□牵引床皮肤护理：□床单平整无浸湿□避免推拉拖压等外力□规范使用体位垫及约束带□使用海绵床垫□根据患者情况及手术情况采取调整体位、按摩受压部位等措施术中评估与护理：时间签名时间签名时间签名皮肤情况：□完整□不完整高频电刀安全使用：□无□电切□电凝□双极□皮肤未与金属等接触电极板粘贴位置：□大腿□小腿□臀部□肩部□其他术后皮肤检查:□完整□不完整

3、空气止血仪安全使用:□无□上肢压力：开始时间：结束时间：□无□下肢压力：开始时间：结束时间：□规范使用衬垫□止血带松紧适宜放气时间及签字:术后皮肤检查：□完整□不完整其他仪器安全使用：□腔镜□超声刀□血管结扎系统□显微镜□X光机□动力系统□暖风机□自体血回输机□婴儿辐射台□流产吸引器□激光仪□除颤仪□测血流仪□变温水箱□其他术中引流：□无□刀口□腹腔□胸腔□胸骨后□其他留置导尿：□无□有尿管型号置入者术中尿量ml病理标本：□无□有数量份冰冻标本：□无□有手术医师确认签字术后转归：□病房□ICU□麻醉恢复室巡回护士洗手护士

4、接班巡回护士及时间接班洗手护士及时间36手术交接班记录单病情变化：手术进展：输血输液及用药情况：穿刺部位情况：□正常□红肿输液管道通畅，妥善固定并标注注射时间□是□否术中使用抗生素及其它术中用药后签字：□是□否剩余药物：□无□有药名及剂量术中输血：□无□有输血单双人核对并签字：□是□否剩余血制品：红细胞；血浆；其他正在使用中的特殊药物（如氯化钾等）：□无□有药名及剂量术中评估与护理：时间签名时间签名时间签名手术物品清点正确：□是□否特殊情况描述：皮肤情况：□完整□不完整伤口敷料包扎完好无渗液：□是□否术中评估与护理：时间

5、签名时间签名时间签名手术仪器安全使用：□是□否特殊情况描述：特殊器械交接：□无□有高值耗材交接：□无□有请术后归还借用的物品：□无□有名称：手术间名称：手术间名称：手术间患者和病房所带的物品：□病历□X光片□衣物其他术中导尿：□无□有标注时间：□是□否交班时尿量ml术中引流：□无□有引流管道通畅，妥善固定并标注位置及时间□是□否病理标本：无有数量份冰冻标本：无有其他需交接情况：接班巡回护士及时间接班洗手护士及时间37手术护理记录单及交接班记录单填写说明1、手术护理记录单在手术室护士熟悉患者病情及手术方式的基础上，由巡回护

6、士根据手术护理的过程，如实准确填写完成。2、病毒：手术室护士应了解患者病毒检查结果并采取相应的隔离及护理措施。在阳性结果前“□”内记录“+”标示。3、血型：手术室护士应了解患者血型及备血情况，以便根据病情和手术情况遵医嘱及时输血治疗或抢救。在患者相应血型前“□”内打“√”确认，未输血时在“输血种类及剂量”后划“/”标示，输血后如实记录。4、检验及影像：手术室护士应了解患者检验及影像学检查结果，特别是异常结果及与病情或手术相关结果。看过相应检查项目，在项目前“□”内打“√”确认。5、静脉输液：在静脉输液位置及种类相应项目前

7、“□”内打“√”确认，如实填写置入者。使用病房带入静脉通道及未进行静脉穿刺时在“□无”内打“√”确认。手术中应加强对穿刺部位及输液管道通畅等的观察及护理，至少每2小时一次，如实记录时间并签名。6、术中用药：手术室护士须遵医嘱规范用药保证患者安全。记录术中用药的种类、用法并确认完成医嘱单签字。7、麻醉方式：手术室护士应了解患者麻醉方式并给予相应护理，在相应麻醉方式前“□”内打“√”确认。8、手术体位：手术室护士应掌握相应手术的体位摆放，按照标准规范完成，保证手术顺利进行并保障患者安全。在手术相应体位前“□”内打“√”确认。

8、9、皮肤护理：手术过程中应采取各种措施防止皮肤压力伤的发生，并随时加强观察及护理。实施完成各项措施后在相应“□”内打“√”确认。至少每2小时评估护理一次，如实记录时间并签名。10、术后皮肤情况：手术结束皮肤完整在相应“□”内打“√”确认。发生任何损伤时，应准确描述部位、大小、程度及相关情况。11、高频电刀安全使用：使