手术室护理文书书写

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1、手术室护理文书书写徐敏新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。一.护理文书概念及意义：1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、

2、病室护理交班报告。2．意义（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。（4）护理文书是护理质量的重要内容。（5）护理文书是教学、科研的重要资料。二．手术安全有关的手术专科护理文书手术室护理文书包括：手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。1.手术安全核查单手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份

3、及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。示例（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。（3）离室前核查;“三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。2.手术风险评估单是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。（1）此表由术者、麻醉医

4、生在术前一天核对完成评估（急诊手术在术前完成评估）并签字，由巡回护士在准备切皮肤前参与评估并签字。（2）“随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由术者勾选。3.手术护理记录单theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedW

5、eldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic手术室护理文书书写徐敏新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，

6、加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。一.护理文书概念及意义：1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。2．意义（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。（4）护理文书是护理质量的重要内容。（5）护理文书是教学、科研的重要资料。二．手术安全有关的手术专科护理文书手术室护

7、理文书包括：手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。1.手术安全核查单手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。示例（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。（3）离室前核查;“三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲

8、醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。2.手术风险评估单是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。（1）此表由术者、麻醉医