终稿桥血管吻合口病变介入治疗

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1、桥血管吻合口病变介入治疗首都医科大学附属安贞医院胡宾桥血管吻合口是冠状动脉动脉旁路移植（CABG）术后再狭窄的好发部位之一，其治疗包括药物治疗、再次CABG和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。由于粘连造成的手术操作难度大，可用的桥血管有限，患者多为老年人，合并多种疾病，围术期及术后并发症、死亡率发生率高等原因，目前国际上再次CABG的患者较少，而国内仅有个案报道，而药物治疗改善症状效果欠佳。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)因风险小,成功率高而备受青睐，故已成为处理桥血管吻合口病变的重要手段。一、静脉桥血管吻合口病变的介入治疗大隐静脉(SVG)作为第一个用于CABG术的血管供体,因

2、其解剖位置表浅,易于游离,取材方便;且有足够的长度,适用于多支血管病变等优点,至今仍然被广泛使用.但术后静脉的再狭窄和闭塞严重影响了其远期通畅率,有报道术后1,5和10年的开放率分别为93%、74%和41%。在CABG术后1个月发生的SVG病变，一般由于血栓形成或技术操作原因引起，表现为桥血管闭塞或吻合口狭窄，CABG术后1～12个月出现缺血的原因通常为桥血管吻合口狭窄，桥血管远端吻合口狭窄对介入治疗反应较好，而桥血管与主动脉的近端吻合口狭窄常常存在致密的纤维组织，使再狭窄发生率增高。此时，选用对桥血管介入治疗效果较好，而术后1年根据情况而定，原则尽量行原位血管PCI。SVG

3、吻合口病变包括主动脉开口病变和远端吻合口病变。Brilakis等对91,355名行SVG桥血管介入治疗的患者分析后发现，近段吻合口病变占20.3%，远端吻合口病变为16.2%。1SVG主动脉开口病变Abdel-Meguid等对68名静脉桥血管开口病变的患者进行PTCA或旋切术，结果显示，手术成功率为89.7%，平均随访23±17月后，主要不良事件（包括死亡，心肌梗死，血运重建或因心脏病住院治疗）、出现心绞痛、死亡分别为64%，50%，13%，其中10名患者出现心肌梗死，19名患者行靶血管重建术。Stephan等研究显示，定向旋切术治疗SVG静脉桥血管开口病变手术成功率高，并发

4、症低，但再狭窄发生率高。定向旋磨术适用于严重钙化、成角的开口病变患者。也有报道准分子激光治疗206例开口病变的患者，手术成功率为90%，住院期间主要并发症为4%，随访6月，75%未出现主要不良心血管事件，总体的再狭窄发生率（51%的患者行造影随访）为39%，其中SVG桥血管开口病变为35%。这些研究均提示，传统的球囊扩张、准分子激光及旋磨术治疗SVG开口病变，手术并发症及再狭窄发生率高，效果欠佳，可能与球囊扩张后弹性回缩，开口病变斑块负荷重有关，一些研究显示，支架置入术，手术成功率高，而并发症低，故目前首选支架置入术用于此类病变的治疗。Nordrehaug等对19名SVG近端

5、吻合口病变的患者植入自膨胀型支架，随访9月，三名患者需要再次血运重建，12名患者症状明显改善，可能与支架有较好的柔软性有关。Toutouzas等在18例SVG主动脉开口病变患者中应用覆膜支架取得较好效果，可能与带膜支架防止主动脉口内膜增生有关。Rechavia等共纳入29例SVG主动脉开口狭窄的患者，植入PalmazorPaimaz-Schatz支架，随访30天，均无死亡、非Q波心肌梗死、支架血栓及CABG出现，进行了平均11±8月随访，1名患者死于心力衰竭，1名患者出现心肌梗死，24名患者未出现主要不良心血管事件。Rocha-Singh等也对植入金属裸支架（Palmaz-S

6、chatzstent）的静脉桥血管开口或原位血管开口病变的41名患者进行随访，术后20名桥血管开口病变的患者行造影随访（平均5.8±1.8月），结果显示，7名患者出现再狭窄。这与Yamasaki等的研究结果一致。Ahmed等在320例SVG主动脉开口病变患者中比较斑块去除术（准分子激光或定向旋切）联合支架置入（133例，共139处病变）和单纯支架置入（187例，共201处病变）的疗效。结果显示：两组PCI成功率（97.8%比97.4%，P=0.40）、并发症发生率（2.2%比2.6%，P=0.24）、1年TLR率（19.4%比18.2%，P=0.47）及无心脏事件生存率（69

7、%比68%，P=0.48）无显著差别，未体现出斑块去除联合支架植入术在优于单纯支架植入术。Kaplan等比较70例SVG主动脉开口病变患者使用DES（37例）和BMS（33例）的治疗效果。结果显示：DES组和BMS组的PCI成功率分别为94.6%和87.9%；住院期间的非Q波心肌梗死的发生率为8.1%和12.1%（P=0.015），随访1年，与BMS组相比，DES组TLR率（5.4%比30.3%,P=0.015）、靶血管再次血运重建率（10.8%比33.3%，P=0.045）及MACE率（10.8%比3