乙型肝炎防治指南

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1、[编辑本段]病原学　　　　乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。　　　　HBV侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBVDNA进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA(cccDNA)，然后以cccDNA为模板，在宿主RNA聚合酶II的作用下，转录成几种不同长短的mRNA，其中3.5kb的mRNA含有HBVDNA序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作

2、为模板，在HBV逆转录酶作用下，合成负链DNA；再以负链DNA为模板，在HBVDNA聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA，最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA并继续复制。cccDNA半寿(衰)期长，很难从体内彻底清除[1,2]。　　　　HBV含４个部分重叠的开放读码框(ORF)，即前S／S区、前C／C区、P区和X区。前S/S区编码大(前S1、前S2及S)、中(前S2及S)、小(S)3种包膜蛋白；前C/C区编码HBeAg及HBcAg；P区编码聚合酶；X区编码X蛋白。　　

3、　　　　前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株。前C区最常见的变异为G1896A点突变，形成终止密码子(TAG)，不表达HBeAg。BCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变，选择性地抑制前CmRNA的转录，降低HBeAg合成[3]。　　　　　　P基因变异主要见于POL/RT基因片段(349~692aa，即rt1~rt344)。在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸(YMDD)变异，即由YMDD变异为YIDD(rtM204I)或YVDD(rtM204V)，并常伴有rtL180M变异，且受药物

4、选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4](Ⅰ)。　　　　S基因变异可导致隐匿性HBV感染(occultHBVinfection)，表现为血清HBsAg阴性，但仍可有HBV低水平复制(血清HBVDNA常<104拷贝/ml)[5]。　　　　根据HBV全基因序列差异≥8%或S区基因序列差异≥4%，目前HBV分为A~H8个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型。A基因型慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗的应答率高于D基因型，B基因型高于C基因型；A和D基因型又高于B和C基因型[6](Ⅰ)。基因型是否影响核苷(酸)类似物的疗效尚未确定。　　　　HBV易发生变异。在HBV感染者

5、体内，常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种(quasispecies)，其确切的临床意义有待进一步证实。　　　　　　HBV的抵抗力较强，但65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。　　[编辑本段]流行病学　　　HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[7]。　　　　　　我国属HBV感染高流

6、行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%[8](Ⅲ)。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为[9]ayw3(主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区)；基因型主要为C型和B型[7]。　　　　　　HBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。围生(产)期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播(Ⅰ)。经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术[1,10](Ⅱ-2)，以及静脉内滥用毒品等(Ⅰ)

7、。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播(Ⅲ)。与HBV阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性明显增高(Ⅰ)。　　　　　　由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。　　　　　　日常工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实[27]。　　[编辑本段]自然史　　　　人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。

8、感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。