高度凝练的讲义-消化系统

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1、【第一专题：癌】　　食管癌　　胃癌　　结肠癌　　直肠癌　　肝癌　　胰腺癌　　第一、食管癌　　一、病理　　较多见于胸中段。早期A.隐伏型（充血型）——最早期，多为原位癌；B.斑块型——最多见；C.糜烂型；D.乳头型，病变较晚。中晚期A.髓质型　B.蕈伞型　C.溃疡型D.缩窄型（硬化型）E.腔内型　　二、临床表现　　早期——吞咽固体食物时不适感（常不典型，易被忽略）。包括：　　A、哽噎感、胸骨后疼痛；　　B、食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。　　中晚期——进行性咽下困难症状1.声音嘶哑2.持续胸痛或背痛3.Horner综合征4.呛咳

2、5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染6.黄疸、腹水、昏迷　　侵犯喉返神经　　侵犯食管旁组织　　压迫颈交感神经节　　食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道　　侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘　　肝、脑转移　　三、诊断与鉴别诊断题干选项1.确诊A.食管镜2.普查B.食管脱落细胞检查3.常用/首先采用C.食管X线气钡双重对比造影4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区D.CT 5.判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移；对肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大

3、帮助E.超声内镜检查（EUS）　　鉴别诊断　　早期：（1）返流性食管炎（2）食管憩室和（3）食管静脉曲张。　　中晚期：（1）食管良性肿瘤（2）贲门失弛缓症。　　（1）返流性食管炎　　（2）食管胃底静脉曲张　　食管吞钡X线检查：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。　　（3）食管憩室:憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。　　（4）贲门失弛缓症　　①咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。常与精神因素有关。初为间歇发作，后呈持续性进食困难。　　②热食较易通过，有时咽固体食物反而可以通过（与食道癌相反！）。　　食管吞钡造影：食管

4、下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状。　　吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯可使受阻钡剂通过。　　（5）食管良性肿瘤　　平滑肌瘤：黏膜完整，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。　　食管X线吞钡检查：可出现“半月状”压迹。　　食管镜：肿瘤表面黏膜光滑、正常。（切勿活检致使黏膜破坏）。　　第二、胃癌　　一、早期胃癌----胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。　　1.微小胃癌：癌灶直径＜5mm。　　2.小胃癌：癌灶直径在＜10mm。　　3.一点癌：胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。　　二

5、、病理　　1.肉眼分型早期Ⅰ型（隆起型）Ⅱ型（浅表型）Ⅲ型（凹陷型）进展期BorrmannⅠ型（结节型）BorrmannⅡ型（溃疡限局型）BorrmannⅢ型（溃疡浸润型）BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）皮革胃　　扩散与转移　　（1）淋巴结转移——主要。　　（2）直接浸润　　（3）血行转移——晚期。以肝脏转移为多。　　（4）腹膜种植转移：女性患者胃癌——卵巢转移瘤，称Krukenberg瘤。　　三、临床表现　　（1）早期——无特异性。　　（2）进展期——最常见：疼痛与体重减轻。　　四、诊断　　A.X线钡餐　　B.胃镜　　C.腹

6、部B超　　D.螺旋CT　　E.正电子发射成像（PET）　　1.常用　　2.最有效　　3.观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况　　4.有助于诊断和术前临床分期　　5.判断淋巴结与远处转移病灶情况　　X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是3项关键性手段。3项联合应用早期诊断率达98%。　　五、治疗　　1.手术——主导地位。　　胃癌根治性切除：　　早期：D2以下的胃切除术。　　进展期：D2淋巴结廓清的胃切除术。　　姑息性手术。　　①胃部分切除术——仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。　　适用于年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根

7、治性手术者。　　②根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。　　前两者胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除3／4-4／5胃组织。　　胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门3～4cm。　　胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门3～4cm。　　2.其他治疗　　化疗适应证：　　年龄<40岁；　　癌灶面积>5cm2；　　多发癌灶；　　病理类型恶性程度高；　　进展期胃癌术后、根治术后复发。　　第三、结肠癌　　一、病理　　溃疡（常见）——浸润（左）——肿块（右）　　TANG原创　　Dukes分期法

8、——完整版（TANG）分期病灶范围DukesAO12局限于黏膜内达黏膜下层累及肌层，但未穿透浆膜DukesB穿透肠壁，无淋巴结转移DukesC12穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结DukesD远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除