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时间:2018-12-24
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1、临床执业医师考试辅导 消化系统(第八章) 第八章 消化道大出血 大纲要求 (1)病因 (2)临床表现 (3)诊断与鉴别诊断 (4)治疗 一、上消化道出血(屈氏韧带以上) 【屈氏韧带】TANG补充 即十二指肠悬韧带;固定于腹后壁,将小肠提起并固定在腹后壁。以此为标志,分为: 上——口腔、咽、食管、胃、上段十二指肠; 下——下段十二指肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠。 (一)病因(极其重要TANG)——杨门烂,挨单刀 1.消化性溃疡 2.食管胃底静脉曲张破裂 3.急性糜烂出
2、血性胃炎 4.胃癌 5.胆道出血(TANG,补充) 第13页临床执业医师考试辅导 消化系统(第八章) 姓杨的门将很烂, 挨了一个单刀球! 杨门烂,挨单刀 (二)临床表现—主要取决于出血量及出血速度。 1.呕血与黑便 2.失血性周围循环障碍 3.血液学改变 4.氮质血症 5.发热 1.呕血与黑便 (1)呕血:颜色视出血量的多少、部位以及在胃内停留时间而不同。 出血量多、出血位于食管、在胃内停留时间短——鲜红色或混有凝血块,或呈暗红色; 出血量少或在胃内停留时间长,因血
3、红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白——咖啡渣样或棕褐色。 (2)黑便: 呕血的同时因部分血液经肠道排出体外,血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合成硫化铁可形成黑粪。 出血量大——暗红色血便。 2.失血性周围循环障碍临床表现出血量/血容量畏寒、头晕,无血压、脉搏变化10%~15%冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状>20%出现急性周围循环衰竭:血压下降,脉搏频数微弱,呼吸急促及休克>30% 第13页临床执业医师考试辅导 消化系统(第八章) 3.血液学改变 (1)贫血: 急性出血——正细
4、胞正色素性贫血; 出血后骨髓代偿性增生——暂时大细胞性贫血; 慢性失血——小细胞低色素性贫血。 (2)网织红细胞:出血24小时内增高,出血停止后逐渐降至正常。 (3)白细胞:大出血2~5小时,轻~中度升高,血止后2~3天恢复。但肝硬化伴脾功能亢进者白细胞可不升高。 4.氮质血症 大量血液蛋白质消化产物被肠道吸收,血中尿素氮可暂时升高,称为肠源性氮质血症。 数小时开始上升,24~48小时达高峰,大多不超过14.3mmol/L,3~4日后降至正常。 5.发热 24小时内出现低热,持续3~5天后降至正常。 原因:可能为周围循环衰竭,导致体温调节中枢功能
5、障碍。 (三)诊断与鉴别诊断——四步走 1.上消化道出血诊断的确立 2.严重程度的估计和周围循环状态的判断 3.出血是否停止? 4.病因? 1.上消化道出血诊断的确立 根据: ①临床表现:呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭; ②呕吐物或黑粪潜血试验:强阳性; ③实验室:红细胞、血红蛋白及血细胞比容下降。 两点注意: (1)除外消化道以外的出血,如: ①呼吸道,即咯血。 ②口、鼻、咽喉部出血; ③进食引起的黑粪:如动物血、铁剂、铋剂或炭粉等。 (2)鉴别上、下消化道出血: A.呕血:多提示上消化道出血, B.黑粪:大多来自上消化道出血,
6、高位小肠乃至右半结肠出血亦可。 C.血便:大多来自下消化道出血。但若上消化道短时间内大量出血,也可表现为暗红色甚至鲜红色血便。 应在病情稳定后立即做急诊胃镜,而不常用胃管抽吸胃液。 2.严重程度的估计和周围循环状态的判断 (1)初步判断每日出血量5~10ml50~100ml胃内血量250~300ml<400ml400~500ml短时间内>1000ml对机体影响粪便潜血(+)黑粪呕血不引起全身症状。头晕、心慌、乏力等全身症状。周围循环衰竭 第13页临床执业医师考试辅导 消化系统(第八章) 【出血量
7、估计——简化应试版】TANG对机体影响粪便潜血(+)黑粪呕血不引起全身症状全身症状周围循环衰竭每日出血量5~10 50~100250~300<400 400~500>1000 注意! 呕血与黑粪的量与频率:对出血量不能作出精确的估计。 血常规:不能在急性失血后立即反映,且受出血前有无贫血的影响——只能作为估计出血量的参考。 (2)最有价值的指标——周围循环衰竭——致死的直接原因。 将周围循环状态的检查放在首位——关键指标:血压和心率。 ①由平卧位变为坐位时,血压下降(>15~20mmHg)、心率加快(>10次/分)——血容量明显不足。 ②收
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