肝外伤的诊断与治疗

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1、第十章肝外伤的诊断与治疗第一节发生率和致伤原因肝外伤在战争时期占腹部外伤的20%左右。在战争时期最常见的腹部外伤中，其发生率仅次于小肠和大肠损伤而位居第三。在和平时期，肝外伤约占腹部外伤的20%。从60年代末，美国的肝外伤大多数为刀刺伤和枪伤，可达到90%以上，近年来有所下降，而闭合性损伤则明显增多。国内以肝闭合性损伤居多，占74.5%。战争时期肝外伤的常见原因，绝大多数是弹片伤和枪弹伤。肝的弹片伤比枪弹伤多，是因为弹片的穿入力常比枪弹小，对肝组织和血管的破坏程度亦较轻，所以，弹片伤的伤员立即死于战场上的较少。和平时期肝外伤的原因，除刃器伤、火器伤之

2、外，钝性伤占很大的比例，其中又以交通事故所致损伤最为常见，约占52.9%-67%。此外，由于母体难产，或因挤压或因助产损伤可致新生儿肝外伤。有时胎儿出生后窒息，行人工呼吸复苏等措施时方法不当，亦可致肝外伤。一般情况下，单独造成肝损伤的机率较少，这类伤员多合并有其它的损伤，常见有合并肋骨骨折、膈肌裂伤、上腹部的胃及十二指肠、结肠等损伤、骨盆骨折、四肢骨折等多发损伤。一般而言，单独肝外伤或开放性肝外伤的死亡率较低，重度肝外伤如肝外伤含多处复合伤，闭合性肝外伤的死亡率较高，最高可达50%以上。第二节肝外伤的分类一、按致伤原因分类（一）开放性损伤由锐性外力如

3、穿刺伤、弹片伤和枪弹伤等所致。战争时期以开放性损伤为多。（二）闭合性损伤由钝性外力如打击、挤压、爆震伤和坠落伤等原因使肝直接遭到冲击或受到间接对冲力量而破裂，腹壁并无伤口沟通。和平时期以闭合性损伤多见。二、Moynihan闭合性肝外伤分类（一）肝包膜下血肿肝表面实质破裂，但包膜完整，血液积聚在包膜下，使之与肝实质分离，可形成肝包膜下巨大血肿。（二）肝破裂伴肝包膜撕裂（真性破裂）20是最常见的一种类型。血液和胆汁自破裂处流入腹腔。按损伤程度可再分为：①肝实质挫裂伤，可有单纯性肝裂伤、多发性肝裂伤和星形肝裂伤等；②肝实质离断伤；③肝实质毁损伤。（三）肝中

4、央破裂肝中央实质受损破裂，常伴有肝动脉、门静脉、肝静脉或肝内胆管损伤，发生出血、胆汁渗出、继发血肿等，可造成更广泛的肝组织坏死；也可造成胆道出血。有时肝中央破裂可以很严重，而肝表面的裂伤却很小或包膜完整。（图10-1）三、Moore肝外伤分类该项分类法是根据肝包膜撕裂、肝实质损伤的程度，以及是否伴有腔静脉或主肝静脉的损伤等。此分类法在临床上使用较广泛。（表10-1）肝外伤5级分类（Moore，1984）分级损伤情况Ⅰ包膜撕脱肝实质裂伤深度<1cmⅡ肝实质裂伤深度1～3cm包膜下血肿直径<10cm肝周边穿透伤Ⅲ肝实质裂伤深度>3cm包膜下血肿直径>10

5、cm肝中央穿通伤Ⅳ肝叶组织损伤巨大中央型血肿Ⅴ肝后下腔静脉损伤双侧肝叶广泛破裂伤当肝脏损伤相当Moore分级的III级以上时，临床上称为严重肝外伤。四、美国创伤外科协会（AAST）分类法此分类法较全面地反映了肝脏损伤的状况，为肝外伤的治疗提供了较客观的依据，是一种值得临床使用的分类方法（表10-2）。表10-2肝外伤分级（AAST，1989）20分级*损伤情况Ⅰ血肿肝包膜下、非扩展性、<10%肝表面积裂伤包膜撕裂、无出血、肝实质深度<1cmⅡ血肿肝包膜下、非扩展性、10%～50%肝表面积肝实质内、非扩展性、直径<2cm裂伤包膜撕裂、活动性出血、深度1

6、～3cm、长度<10cmⅢ血肿肝包膜下、扩展性或>50%肝表面积肝包膜下血肿破裂并有活动性出血肝实质内、扩展性或直径>2cm裂伤肝实质深度>3cmⅣ血肿肝实质内血肿破裂并有活动性出血裂伤肝实质破裂累及肝叶的25%～50%Ⅴ裂伤肝实质破裂累及肝叶>50%血管伤近肝静脉损伤（肝后下腔静脉、主肝静脉）Ⅵ血管伤肝脏撕脱*肝脏有多处伤时提高1个级别AAST分类III级以上之肝脏损伤即为严重肝外伤。第三节肝外伤的病理及其预后一、肝外伤的病理生理改变肝外伤的病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主。渗漏的胆汁不仅引起细胞外液的过多丢失，加重休克，还可引起继

7、发性感染和出血。战时肝外伤主要是以弹片伤、枪弹伤为主的开放性损伤，平时则多为闭合性损伤。开放性损伤的伤情，取决于肝脏损伤的部位和飞行物体的飞行速度。刃器伤造成的肝实质损伤一般较轻。肝门部的大血管、下腔静脉、肝静脉损伤，肝组织损伤虽然不重，但由于出血速度快，出血量大，常常在短时间内即可导致伤者死亡。弹片伤或枪弹伤所致肝组织损伤的程度与飞行物体传至组织的动能量直接相关。飞行物体的动能可由下列公式得出：E=mv2/2根据以上公式，动能（E）与速度的平方成比例，表明肝外伤时组织破坏的程度与范围，主要由致伤物的速度决定，而质量（m）的增减影响较小。形状不规则的

8、弹片，由于其将更多的能量传递至弹道周围组织，其所致的组织损坏较大。有时可因损伤部位肝组织的延迟性坏死出血而致