基本医疗保险药品目录产品特点

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1、基本医疗保险药品目录产品特点内容提要：1．医保产品有哪几类？每一类有何特点？2．进入医保的流程是什么？3．进行医保的产品有哪些优势？4．如何查找一个产品是否为医保产品？一、基本概念我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。到目前为止实施了四十多年了，具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征，在积极发挥作用的同时也有很多待解决的问题。国家《基本药物目录》与《基本医疗保险药品目录》的区别：国

2、家《基本药物目录》是国家药品监督管理局根据世界卫生组织的建议，按照临床治疗必需、疗效好的原则制定的，用于指导临床医生合理用药，引导药品生产企业生产方向的药品目录。国家《基本药物目录》与基本医疗保险药品目录的主要区别：一是二者的作用不同。国家《基本药物目录》主要用于指导临床医师合理选择用药品种，通过引导药品生产企业的生产方向，保证基本药物的市场供应。而《基本医疗保险药品目录》的主要作用为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据。其目的是为了保障参保人员的基本医疗需求，保证医疗保险基金的收支平衡。二是制定的依据不同。国家《

3、基本药品目录》主要考虑药品临床使用的合理性和安全性，以及全社会的基本用药水平。而《基本医疗保险药品目录》在考虑参保人员用药安全和疗效的同时，重点要依据基本医疗保险基金的承受能力，要考虑药品的价格因素。三是应用范围不同。国家《基本药物目录》适应全社会所有人群，而《基本医疗保险药品目录》只适用于基本医疗保险保险的参保人员。四是执行效力不同。国家《基本药物目录》对临床医生用药起指导作用，主要通过对社会宣传和医生培训，引导自觉使用目录；而基本医疗保险药品目录在社会保险经办机构支付费用时执行。09年11月底，完成国家医保药品目录调整，基本药物全部纳入医保药品目录，基本药

4、物报销比例明显高于非基本药物。二、医保产品的分类及特点（一）、《基本医疗保险药品目录》的基本结构　　1、基本医疗保险药品目录由三部分组成，即西药部分、中成药部分和中药饮片部分。西药和中成药部分采用“准入法”制定，所列药品为基本医疗保险准予支付的药品。中药饮片部分采用“排除法”制定，所列药品为基本医疗保险不予支付费用的药品。　　2、西药和中成药部分又分为甲类目录和乙类目录。　　3、药品目录中的药品按照药物学和临床科室用药相结合的办法进行分类。（如抗生素类药、消化系统药）　4、西药和中成药的药品名称采用通用名，并标明剂型；中药饮片采用药典名。（二）甲类目录和乙类目

5、录　1、“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物。国家组织专家制定国家《基本医疗保险药品目录》，并负责药品目录的新药增补和调整。甲类目录无限制，无个人自费部分，直接纳入统筹报销。2、“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择，疗效好，同类药物中比“甲类目录”药品价格略高的药物。各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定的“乙类名录”适当进行调整，增减之和控制在15%。乙类药品主要有以下特点：　乙类药品报销限制主要通过报销适应症、门诊使用限定、险种限定、医院级别限定、个人负担限定、其他限定六种形式进行管理。

6、（1）按适应症使用限定北京医保目录中限定适应症范围的药品有212个；药品目录中标识为[适]；一般针对易滥用、毒副作用大的药品。使用规定：在限定的适应症范围内使用方可纳入支付范围。两个（含）以上适应症限制的药品，符合其中之一即可。（如：胰酶[适]1、慢性胰腺炎；2、胰腺肿瘤）；同时标有“限工伤保险”的药品不受[适]限制。如：多烯磷脂酰胆碱[适]严重肝病。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。限工伤保险。例如：替卡西林克拉维酸钾：[适]①严重感染；②产酶耐药菌引起的细菌感染。限二级以上医院使用；肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（包括社区卫生服务中心）使用。（2

7、）按门诊使用限定北京医保目录中限定门诊使用的药品有162个；药品目录中标识为“限门诊使用”；使用规定：仅限门诊使用方可纳入支付范围，工伤保险用药不受此限定，门诊三种特殊病受此限定。（3）按医院级别使用限定北京医保目录中限医院级别、专科医院使用的药品617个；药品目录中标识为：例“限二级以上医院使用”或“限中医医院使用”。使用规定：限定在标注的医院级别及以上级别的医院使用；超规定的医院级别或科别使用不予支付。工伤保险不受此限制。（如：多烯磷脂酰胆碱[适]严重肝病。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。限工伤保险。）（4）按险种使用限定仅限工伤保险使用的药品有

8、4个；仅限生育保险使用的药品有4个；药