财产险理赔相关制度及kpi指标解读

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1、财产险理赔相关制度及KPI指标解读总公司团体产品部2016年11月目录一、理赔的流程二、财产险理赔制度三、KPI指标解读一、财产险理赔流程财产险理赔流程图全集中险种（如出口货运险），由总公司统一理算和核赔目录一、理赔的流程二、财产险理赔制度三、KPI指标解读二、财产险理赔制度－重大赔案通报责任险R<10万元R≥10万元30万元≤R<100万元R≥100万元各机构根据自身情况建立面向核保、销售部门的内部通报机制。出险后各二级机构理赔管理部门应及时向总公司团体产品部通报出险后各二级机构理赔管理部门应及时向总公司团体产品部通报。总

2、公司团体产品部应在接到机构通报之日起一个工作日内向总裁室通报。其它险种R<30万元各机构根据自身情况建立面向核保、销售部门的内部通报机制。二、财产险理赔制度－临分通报临分案件出险通报临分案件资料提供对于临分保单，出险后无论金额大小，均应由理赔经办人员通过电子邮件形式上报再保部，抄送总公司团体产品部。通报邮件主题命名规则:关于xx(机构名称)xx(被保险人名称)出险案件的临分报案通报。邮件内容应包括保单号、报案号（或赔案号），被保险人名称、出险原因以及案件报损金额。发送时效：收到查勘派工48小时内。原因：“理赔控制条款或理赔合

3、作条款”的影响临分业务赔案结案后，再保部为摊回赔款，需要提供赔案相关电子版资料和物理案卷资料的，各级理赔人应给予积极配合。二、财产险理赔制度－立案立案时效为收到被保险人或索赔人报案通知之日起7天内（含第7天）。对超过7天未立案案件，理赔系统将实行强制立案。理赔系统强制立案案件按照不及时立案案件进行统计。立案金额标准正常案件：依照保险合同、理赔资料、过往类似损失情况理算后的估算金额立案。有争议的拒赔案件：按照查勘确定的估损金额的50%进行立案，不得以拒赔为由不立案或延迟立案。责任险案件（包括附加第三者责任险）：能够估损的，按估

4、损金额立案；对于被保险人/索赔人未提供主要依据而无法判断估损金额的案件，应按相应险种上一年的案均赔款金额立案，相应数据由总公司发布。若该险种无上一年的案均赔款金额，则一律按3,000元立案。共保案件：对于共保案件，无论我司为主共保人还是从共保人，均应按我司共保份额立案。无法在收到被保险人或索赔人报案通知之日起7天内评估出损失金额的案件：根据被保险人或索赔人索赔金额的30％扣除免赔后的金额立案，没有索赔金额的，应根据已有证明材料和信息、同类型案件的损失等因素综合评估后立案。对超过7天未立案案件，理赔系统将实行强制立案，立案金额

5、参照理赔系统的历史平均赔付金额。及时立案率的考核要求是不低于90%二、财产险理赔制度－未决金额调整R<20万元R≥10万元且K≥30%符合如下估损金额调整条件之一或者总公司书面要求的，各机构可以通过理赔系统的“估损金额调整”功能，逐笔发起估损金额的调整，通过理赔系统上报总公司审批。分支机构无估损金额调整的审批权限。估损偏差金额超过20万元人民币估损偏差金额超过10万元，且估损偏差比例超过30％的估损偏差比例＝∣调整前立案金额－调整后立案金额∣/调整前立案金额。估损偏差金额＝∣调整前立案金额－调整后立案金额∣绝对估损偏差的考核

6、要求为小于30%二、财产险理赔制度－零结案、拒赔及注销规则涉及零结案、注销赔案等特殊案件的，需严格按照公司下发《零结案、拒赔及注销规则》执行。二、财产险理赔制度－查勘费管理规定财产险赔案查勘费的标准：（一）自行查勘发生的合理费用直接计入对应赔案，但费用总额不得超过下表所规定的上限金额。定损金额（万元）查勘费上限标准(人民币)Loss≤5Loss×2.9%5＜Loss≤50Loss×1.04%＋930元50＜Loss≤200Loss×0.33%＋4480元Loss＞200Loss×0.23%＋6480元说明：1、本表中的定损金

7、额是指：保险标的的损失金额（需结合保险条款约定进行残值和折旧扣除）和对第三者的赔偿金额；2、拒赔案件的查勘费上限按定损金额计算；若无定损金额的，则每案查勘费的上限为2,000元。3、对于代查勘案件，每案最低的代查勘费为300元，但需有合规的票据，委托机构自身发生的查勘费和代查勘费总和不应超过上表中规定的上限数额。4、查勘费审批：理赔人→理赔经理→财务会计→财务经理分管领导超2000元二、财产险理赔制度－立案审批各机构拟定内部审批流程，在理赔系统自行审批立案权限范围内的案件。对于超机构立案权限范围的赔案，具体立案规定如下：1、

8、立案金额≤150万元：总公司团体产品部在理赔系统中直接完成审批。2、150万元＜立案金额≤300万元：各机构须通过OA系统以工作签报的形式上报总公司团体产品部、团体客户中心，由总公司团体产品部根据分管总意见在理赔系统中完成审批。3、立案金额＞300万元：各机构须通过OA系统以工作签报的形式