《急诊科申请书》word版

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1、P05北京地区专科医师急诊科培训基地申请书(试行)医院名称医院负责人主管部门负责人________________培训基地负责人主管部门联系电话E-mail地址申请日期北京市卫生局监制19填表说明1.培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写《北京地区专科医师培训基地申请书》。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部。2.专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表1。3.申请书申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本

2、院上一年度工作报表如实填写。（1）表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。（2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。（3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。（4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。（5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。（6）表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医

3、师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。（7）表9医院应配备设备：如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。（8）表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。（9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。4.填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。19表1本次申报专科目录：普通专科1内科2外科3妇产科4儿科5急诊科6神经内科7皮肤科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11儿外科12康复医学科13麻醉科14医学影像科15医学检验科16临床病理科17口腔科18全科医学科19医院药师表2培训基地所在医院基本情况表19医院地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱1

4、.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”）医院类型综合医院专科医院教学医院其他：医院级别三级二级一级其他：医院性质公立医院民营医院私立医院其他：经营方式营利非营利其他：2.教学条件：年门诊量万人次年出院病人数：万人次编制总床位数张实际开放总床位数张教学用房：（在符合的项目方框内划“√”）20-30座位椅间数□30-40座位椅间数□40座位椅以上间数□图书馆藏书种类：种藏书数量：册医学信息检索条件（请具体说明）19表3医院科室设置医院科室设置名称床位数（张）医院科室设置名称床位数（张）注：1包括医院所设其他（医技）等科室2请按普通专科及亚专科填写19表4组织管理组织机构名称组织管理职责范围

5、负责人姓名现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：表5支撑条件（在是或否栏处划“√”）项目内容是否划“是”者请填写具体数值或措施能提供用于培训基地建设和管理经费万元/年能否解决住院医师住宿平方米/人是否能解决住院医师工资元/人/月是否能解决住院医师夜班费、伙食补贴及各种生活补贴元/人/月能否解决住院医师的医师资格和注册管理已开展住院医师规范化培训工作的经验年培训基地承担专科医师培训能力名∕年19表6培训基地自评报告（可另附页）自评报告内容包括：①培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人情况、门、急诊量等。②师资队伍情况③教学、科研状况④以往培训工作情

6、况培训基地负责人签字：医院审核意见（盖章）年月日19表7培训基地负责人简介姓名性别年龄学历学位职称职务担任导师硕士导师□博士导师□其他□（请详细注明）工作简历教学简历近五年内获得的省（市）级及其以上科研、教学等成果奖名称、级别及获奖年度本人曾开展过哪些相关的研究和发表过哪些相关、相近的文章本人曾开展过哪些相关或相近的培训19表8轮转科室概况科室有无床位数（张）师资人数（名）医疗情况主任医师副主任医师主治医师年收治病人数（人次）床位使用率平均住院日年门诊量年急诊量呼吸科/RICU　　　　　　　　　　心血管科/CCU　　　　　　　　　　神经科　　　　　　　　　　消化科　　　　　　　　　　血液

7、　　　　　　　　　　内分泌　　　　　　　　　　泌尿　　　　　　　　　　感染科　　　　　　　　　　普通外科　　　　　　　　　　骨科　　　　　　　　　　神经外科　　　　　　　　　　麻醉科　　　　　　　　　　急诊科（含院外急救2周）　　　　　　　　　　急诊ICU妇产科儿科皮肤科（门诊）耳鼻咽喉科眼科19表9急诊科室设置及其条件设施设备名称数量设施设备名称数量设施设备名称数量设施设备名称数量院外急救部分颈托　小儿诊室医师人数　急诊ICU救护