生活品质评估表：.doc

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1、生活品质评估表：学员姓名：______________________出生日期_____________性别：评估日期：　　　　　　　　　　（第　　　次）接受服务日期：______________负责员工：____________________职位：__________________________参与评估成员：使用说明：1、各领域的品质评估级别：l4级：能完全独立自主地达到普通人一般的品质（即在4的前面口里打个「ü」）l3级：有一定的能力但需支持才能达到普通人一般的品质（即在3前打「ü」）l2级：在经由机构提供服务才能保证基本品质（即

2、在2前打个「ü」）l1级：在经由机构提供服务下也不一定达到基本品质（在1前打「ü」）2、把评估分数填写到表格空格内3、把各项领域的总分数填写到（）4、把所有领域的总分分数填写到最前面的（）里所有领域总分（）领域：1、健康生活本次领域总分数（）次领域评估分数评估级别（如学员能达到该项级别，请在相应的□内ü，并把相应的分数填如前面表格内）备注1．1活动功能□4具备日常生活所需的活动功能□3在支持下具备日常生活所需的活动功能□2有机会提升日常生活所需的活动功能□1无或很少有机会提升日常生活所需的活动功能1．2疾病防治□4能及时得到充分的疾病防治。

3、□3在支持下能及时得到疾病防治□2有机会得到疾病防治。□1无或很少有机会得到疾病防治1．3饮食营养卫生□4能自主保证饮食的营养与卫生□3在支持下能自主保证饮食的营养与卫生□2有机会保证饮食的营养与卫生□1无或很少有机会保证饮食的营养与卫生1．4性知识□4有正确的性知识、享受正常的性生活。□3在支持下有正确的性知识，享受性生活。8□2有机会和异性做情感交流□1无或很少有机会和异性做情感交流1．5心理卫生□4能自我调节心理，保证心理健康。□3在支持下能自我调节心理，保证心理健康。□2有心理困扰时有机会得到帮助，保证心理健康。□1有心理困扰时没有

4、或很少有机会得到帮助。领域2：居家生活本领域分数（）次领域评估分数评估级别（如学员能达到该项级别，请在相应的□内ü，并把相应的分数填如前面表格内）备注2．1个人卫生仪表□4能够独立维持仪表体面□3在支持下能够维持仪表体面□2有机会维持个人清洁卫生，保持仪表体面□1无或很少有机会维持个人清洁卫生2．2居家卫生美化□4能自主维持居家整洁，美观怡人□3在支持下能够维持居家整洁，美观怡人□2有机会维持居家整洁□1无或很少有机会维持居家卫生2．3餐饮□4能自主餐饮，并经营用餐气氛□3在支持下能自主餐饮，并经营用餐气氛□2有机会自主餐饮□1无或很少有机

5、会自主餐饮2．4个人隐私和私人空间□4能维护个人隐私，并有自己的私人空间□3在支持下能维护个人隐私，并有自己的私人空间□2经由服务有机会维护个人隐私，私人空间8□1无或很少有机会得到维护个人隐私，私人空间2．5居家安全□4能自己保证居家安全□3在支持下能保证居家安全□2有机会得到居家安全□1无或很少有机会得到居家安全领域3：社区生活本领域分数（）次领域评估分数评估级别（如学员能达到该项级别，请在相应的□内ü，并把相应的分数填如前面表格内）备注3．1使用社区资源□4能自主使用社区资源□3在支持下能使用社区资源□2有机会使用社区资源□1无或很少

6、有机会使用社区资源3．2参与社区活动□4能自主参与社区活动□3在支持下能自主参与社区活动□2有机会参与社区活动□1无或很少有机会参与社区活动3．3社区安全□4能自己保证社区安全。□3在支持下能保证社区安全□2有机会得到社区安全□1无或很少有机会得到社区安全3．4运用交通工具□4能自主运用交通工具□3在支持下能运用交通工具□2有机会运用交通工具8□1无或很少有机会运用交通工具领域4：休闲生活本领域分数（）次领域评估分数评估级别（如学员能达到该项级别，请在相应的□内ü，并把相应的分数填如前面表格内）备注4．1参与休闲娱乐□4能自主参与休闲娱乐□

7、3在支持下能自主参与休闲娱乐□2有机会参与休闲娱乐。□1无或很少有机会参与休闲娱乐。4．2计划和安排休闲时间□4能自主计划和安排休闲时间□3在支持下能自主计划和安排休闲时间□2有机会计划和安排休闲时间□1无或很少有机会计划和安排休闲时间。4．3选择休闲活动□4能自主选择休闲活动□3在支持下能自主选择休闲活动□2有机会选择休闲活动□1无或很少有机会选择休闲活动领域5：工作生活本领域分数（）次领域评估分数评估级别（如学员能达到该项级别，请在相应的□内ü，并把相应的分数填如前面表格内）备注5．1工作乐趣□4能自主得到工作乐趣□3在支持下能自主得到

8、工作乐趣□2有机会享有工作乐趣□1无或很少有机会享有工作乐趣85．2例行工作□4能自主完成例行工作□3在支持下能自主完成例行工作□2有机会得到例行工作□1无或很少有机会得到例行工