病历书写基本规范培训试卷及答案

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1、解集乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案姓名成绩一、选择题：每题2分，共30分1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写。（D）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（C）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（B）A、24B、48C、36D、724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（B）A、5B、6C、7D、85、新的

2、《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（C）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（A）A、1B、2C、3D、47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（A）。A、24B、48C、36D、728、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（A）签署知情同意书。A、患者本人B、法定代理人C、患者授权的人员D、医疗机构负责人9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要

3、留院观察期间的记录，记录内容不包括（B）。A、病情变化B、辅助检查结果C、诊疗措施D、患者去向10、病程记录内容不包括（B）。A、患者病情变化情况B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括（B）。A、查房医师姓名B、技术职务C、补充的病史和体征D、诊疗计划12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（C）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（A）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A、10分钟B、24小时C、48小时D、3

4、0分钟13、手术清点记录是指（D）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。A、手术医师B、麻醉医师C、器械护士D、巡回护士14、术后首次病程记录完成时限为（D）A、术后6小时B、术后8小时C、术后10分钟D、术后即15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。其内容主要包括（D）A、输血指征B、拟输成份C、输血前有关检查结果D、以上都是二、是非题：每题2分，共70分1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×）2、病历书写一律使用阿拉伯数

5、字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（√）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。（×）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家

6、属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（×）10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）12、医疗机构打印病历应当统一纸

7、张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（√）13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。（√）14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（√）15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。（×）16、病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。（√）17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。（×）18、中医病历书写规范由国家中医药管理局不另行制定。（×）19、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医

8、师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时外完成。（×）20、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（√）21、病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。（√）22、病历书写过程中出现错字时，少轻刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹。（×）23