重症哮喘的诊治策略

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1、重症哮喘的诊治策略写在课前的话关于哮喘的急性发作不仅应掌握其治疗目的和处理原则，还应掌握哮喘急性发作的治疗药物和用药方法。其中一线药物包括速效β2受体激动剂、肾上腺皮质激素；二线药物包括抗胆碱能药物、茶碱；三线药物硫酸镁、山莨菪碱、雾化吸入速尿。最常用的是一、二线药物。一、哮喘的负担哮喘是呼吸系统的一种常见病、也是多发病，它的发病率大约为1%～8%，全球大约有3亿患者，每年有25万人死于哮喘。在2002年中国儿童哮喘流动调查中，发病率约为0.5%～3%。亚泰地区的哮调查(AIRIAP)也发现：因哮喘每周有1次影响睡

2、眠的患者占27%，约22%的成人患者因哮喘而误工，约49%的患者因为哮喘而误学，还有约33%的患者每年需急诊治疗，约15%的病人需住院治疗。二、中国哮喘治疗的现状（一）十大三甲医院调查结果1.有60%的患者已被开具处方ICS；2.约33%的患者在过去一年中因哮喘加重而需要急诊治疗；3.约20%的患者在过去一年中因哮喘加重而住院。（二）按GINA标准的控制情况1.有45%患者部分控制；2.有29%患者得到控制；3.有26%患者未得到控制。14支气管哮喘死亡的主要原因是什么？三、支气管哮喘死亡的主要原因支气管哮喘死亡多

3、发生于急性发作的重度和危重哮喘，具体原因包括：诊断不及时（漏、误诊），治疗不及时，治疗不当。其中，治疗不当主要由于平喘药过量或抗炎药物治疗不足造成。四、危重性哮喘概述（一）危重性哮喘的定义1.重度持续性哮喘：经过第四步治疗（缓解药物加两种或以上控制药物）仍无法达到控制水平，通常对糖皮质激素反应不良；2.哮喘急性发作：气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征。（二）哮喘炎症发展过程上图介绍的是哮喘炎症的发展过程，是细胞核介质参与的，细胞主要包括T14淋巴细胞，肥大细胞和

4、嗜酸细胞，以及一些结构细胞，如上皮细胞。这些炎性细胞在抗原的刺激下，释放各种炎前介质，炎前介质作用于炎性细胞，释放炎性介质，炎性介质作用于气道，造成黏液分泌增加，血管通透性增加，上皮的破坏以及支气管平滑肌的痉挛，以及气道的重建，以此引起气流受限和气道高反应，造成病人胸闷、气短等一系列症状。（三）影响哮喘疗效的因素1.正确诊断：是否为哮喘、合并其他疾病；2.有效治疗：性质、剂量、副作用、吸入方法和装置；3.病人顺应性：用药次数、操作简易程度；4.经济性：医疗费用、误工、机会成本；5.程度分级：完全控制、部分控制、未控

5、制。（四）影响哮喘疗效的伴随性疾病和其他相关因素1.未确定的过敏原；2.职业性接触和室内外污染药物；3.副癌综合征；4.β受体阻滞剂；5.非甾体类抗炎药；6.ACE抑制剂；7.上气道疾病：鼻炎、鼻窦炎；8.睡眠呼吸暂停综合征；9.肥胖；10.胃食道反流症；11.支气管扩张；12.慢性感染：病毒、支原体、衣原体；13.真菌；14.心理因素；15.治疗用药依从性不良。14上图显示的就是频发重症哮喘患者，常常多有伴发疾病，且比较了重症哮喘和普通哮喘，在重症哮喘中睡眠呼吸障碍、心理障碍、鼻窦疾病以及胃食道反流和反复的感染发

6、生率都高于非重症的哮喘。上图是对频发重症哮喘的诱发因素进行了危险因素的分析，在此发现心理疾病对哮喘的控制影响非常明显，同时还有反复的感染和食道反流，以及严重的鼻窦疾病和睡眠呼吸暂停。（五）12AR/AS慢性炎症—气道重建14重建：(remodelling)是器官损伤到修复的周而复始动态过程，初始炎症反应，随后组织损伤细胞外基质的产生、分解，可导致如下情况的产生。1.原样重建(modelagain)：生理性过程；2.异样重建(modeldifferently)：病理性过程；3.两者均受遗传基因/机体固有因素影响。（六

7、）介导哮喘的系统性炎性细胞和介质1.介导哮喘的炎性介质（1）细胞因子：IL-4、IL-5、IL-13；（2）组胺；（3）白三烯。2.反映全身炎症的标记物（1）IgE；（2）嗜酸粒细胞；（3）CRP。五、过敏性哮喘的系统性表现中枢神经和外周神经参与系统性炎症反应，与中枢神经系统相关的症状有：嗜睡、疲倦、认知能力减退，并有一些全身症状——关节痛、肌肉痛等。这些症状经常是患者的基本主诉，并导致生活质量降低，同时与疲劳综合征、抑郁症、其他感情疾病相关。（一）变应反应在靶器官的临床表现见表1。表1变应反应在靶器官的临床表现1

8、4（二）危重哮喘1.难治性哮喘：注意全身因素的影响和伴发疾病的治疗。2.系统性表现的治疗：提高疗效和改善生活质量。3.预防哮喘：变应原特异性免疫治疗。4.系统治疗的新药：（1）全身使用糖皮质激素；（2）白三烯受体拮抗剂；（3）抗IgE抗体。（三）基于哮喘临床控制的哮喘治疗采取五步治疗方案。对于重症或难治性哮喘，是高剂量、中高剂量的吸入激素加β2受体的基础上，