慢性乙肝抗病毒治疗的适应症及药物

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1、慢性乙肝抗病毒治疗的适应症及药物慢性乙肝抗病毒治疗的适应症及药物2010年12月05日05：08P.M.原则上讲，慢性乙型肝炎包括肝炎肝硬化的患者只要有活跃的病毒复制就应进行抗病毒治疗。但是抗病毒治疗的疗效与患者的基础免疫状态密切相关。处于免疫耐受期的患者在目前的抗病毒药物治疗情况下，常常难以取得持续病毒学应答。即使处于免疫清除期的患者也是免疫功能激活和相对静止相互交替，在免疫功能相对静止阶段抗病毒治疗的疗效也有限。一般来说，患者血清ALT水平是免疫功能是否激活的标志，也是抗病毒治疗的指征之一。关于抗病毒治疗的适应症已经达成共识。我国的慢性乙型肝炎防治指南提出的抗病毒治疗的适应症包括：①H

2、BVDNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；②ALT≥2×ULN；如用于干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平2×ULN；③如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死。具有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。在掌握这些适应症的同时应当注意的是，首先应排除由药物，酒精合其他因素所致的ALT升高，也应排除因应用将酶药物后ALT暂时性正常；乙型肝炎肝硬化患者AST水平可高于ALT，可参考AST水平。一般来说，这类患者只要病毒活

3、跃复制，即使ALT正常也应抗病毒治疗。其次，应当注意动态检测，病毒水平上升和ALT水平上升常常不在同一时间点，后者常迟于前者。临床经常观察到这样的情况，有的患者，特别是肝硬化患者发现ALT升高时，HBVDNA已在检测水平以下。其实这并不意味无病毒复制，而正是因为有病毒复制，并且激活了免疫系统、刚刚经历了一次免疫清除，使HBVDNA下降和ALT上升。动态检测有助于揭示这种规律。肝脏基础病变较重的患者常常因为这样的肝炎发作导致失代偿发生，抗病毒治疗可以预防或阻止免疫清除导致的肝炎发作。慢性乙型肝炎的发病基本因素是二条，第一是有活跃的病毒复制，第二是激活的免疫系统对病毒的清除，从而导致肝脏炎症坏

4、死和纤维增生。尽管自发性免疫清除可以使部分患者病情长期稳定，病毒水平在检测范围以下，但多数患者由于长期免疫耐受使免疫清除功能并不足以彻底清除病毒，导致免疫清除和肝炎发作以及暂时病情稳定反复交替进行，使病变持续进展。因此，目前的抗病毒治疗药物主要作用于二个方面，第一是提高机体的免疫清除能力，第二是直接抑制病毒复制。前者以干扰素α为代表，包括聚乙二醇干扰素α，以及正在进一步研究中的胸腺肽α1、白细胞介素12等。干扰素α类药物的主要作用是增强免疫功能，同时也有直接抑制病毒的作用。后者以拉米夫定为代表，包括阿德福韦酯、恩替卡韦，以及正在临床试验中的特比夫定(Telbivudine,LdT)、特诺福

5、韦(Tenofovir)、恩曲西他平(Emtricitabine)、克拉夫定(Clevudine)等。目前已经批准临床应用德药物是干扰素α、聚乙二醇干扰素α、拉米夫丁、阿德福韦酯和恩替卡韦。一干扰素α治疗慢性乙型肝炎干扰素α是第一个批准用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物。在国内外均有大量随机双盲对照的多中心临床研究的报道，临床应用中也积累了丰富的经验。相对而言，此类药物的最大优点在于能增强患者对病毒的免疫清除能力，使之获得持续应答，并且能在停药后维持免疫应答，减少复发率。一般来说，干扰素α治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的持续应答率高于HBeAg阴性患者。上世纪九十年代初的一项经典的荟萃分析总

6、结了包括837例慢性乙型肝炎在内的15项随机双盲临床试验结果。HBeAg阳性患者经干扰素α500万单位，1/日或1000万单位，1/隔日，治疗4~6个月后，治疗组和未治疗组HBVDNA转阴率(杂交法)分别为37%和17%，HBeAg转阴率分别为33%和12%，HbsAg转阴率分别为7.8%和1.8%，其疗效与基线血清ALT水平和肝组织学病变程度呈正相关。干扰素α治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的4项随机对照临床试验结果表明，包括86例患者的治疗组和84例对照组治疗结束时应答率分别为38%~90%和0%~37%，但停药后12月的持久应答率仅为10%~47%(平均24%)和0%。新近研发的聚

7、乙二醇化干扰素α(PegIFNα)由于延长了干扰素在体内的代谢时间，减少了药物峰谷浓度差，稳定药物的有效浓度，因而提高了疗效。亚太地区一项Ⅱ期临床研究显示，每周1次PegIFNα-2a(40KD)治疗HBeAg阳性慢性乙型24周，普通干扰素α作为治疗对照组。结果在随访24周时的HBeAg血清学转换率治疗组高于对照组(32%：25%，P0.05)。国际多中心随机对照临床试验结果显示，用PegIFNα-2a(40KD)180