县医院创建二甲医院工作实施细则

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1、责任承诺书今年，为保证“创建二甲医院”工作顺利完成，提高我院医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康可持续发展。我承诺按照医院制定的《“创建二甲医院”工作实施细则》规定，认真按质、按量、按期完成《细则》中院办室工作任务，如若完不成，我愿承担责任。附：《“创建二甲医院”工作实施细则》院办室部分承诺人：年月日《武强县医院创建二甲医院工作实施细则》院办室部分编号实施项目实施内容实施要求检查方法1、建立健全各项岗位职责、医疗规章制度等。组织机构和管理1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。（一）1、医院有健全的各

2、项岗位职责、医疗规章制度等。⑴院长办公会或党政联席会、行政办公会、院中层干部例会、职代会制度；⑵总值班制度；⑶院长行政查房制度（每月至少一次），查房内容应包括医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等（每月查房内容可以选择）；⑷请示报告制度（应明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序，重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告）；⑸应建立健全各级各类工作人员岗位职责（包括临时工）；⑹各专业科室应有临床技术操作规范（依据卫生部委托中华医学会组织编写的《临床技术操作规范》）。2、.杜绝变相出租承包科室和发布虚假医疗广告。（二）1、医院发展

3、应符合现代化医院管理要求（包括管理现代化、资源配置整合化、组织机构精干扁平化、医疗质量安全化、医疗设备适宜先进化，服务上患者满意最大化），职能部门应设立办公、人事、医务（医教）、护理、感控、预防保健、门诊、财务、审计、后勤、设备、保卫等基本职能部门（具体可根据实际工作需要调整部门设置），职能科室设置符合精简、高效原则，管理组织机构健全、职责明确、人员配置合理、高效。⑴查阅医院各项岗位职责、医疗规章制度有关资料，了解是否齐全。⑵查阅医院组织职工学习规章、制度、岗位职责的有关记录和职能部门检查记录。⑶随机抽查3项制度，提问10名人员了解知晓情况。查阅医院

4、组织机构设置图表、人事任免通知、工作人员花名册、各职能部门工作职责等资料，重点了解：各职能部门分工是否合理，职责是否明确。提问有关职能部门工作人员职责知晓情况。《武强县医院创建二甲医院工作实施细则》院感部分编号评价项目评价内容评价要点评价方法2.医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。3.院级领导接受设区市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。4.建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。2、医院管理实行院长负责制，院长经常组织研究医院管理

5、工作，主要精力放在抓医院内涵建设。3、院级领导按要求参加医院管理专业培训、卫生法律、法规的学习和考核，掌握国家卫生管理相关法律法规、规章及有关卫生政策，指导医院管理工作。4、应建立健全院、科两级管理责任制，明确管理责任和奖惩制度。医院与各科室有明确的管理责任制目标，重点包含医疗质量、医疗安全。⑴查阅有关资料，如医院制度、班子分工会议记录等，了解医院是否实行院长负责制。⑵查阅班子各成员年度个人工作总结、有关会议记录等，了解院领导如何处理原专业与医院行政管理工作。查阅医院领导接受医院管理、法律、法规培训的证书或有关证明材料。查阅医院与各科室目标管理责任制

6、文件、医院近两年年度总结、上级部门的年度考核材料、医院季度或年度检查督导资料，了解医院目标管理责任制实施情况。河北省医院管理评价实施细则编号评价项目评价内容评价要点评价方法5.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。6.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。5、医院有完整、适宜的年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%。⑴查阅医院发展规划和年度计划及有关记录，了解中长期规划的制定和修订是否通过职工代表大会讨论并公布，年度工作计划的重点是否包括医疗质量、安全、服务等内容。⑵查阅有关年度计划进展的

7、检查考核记录和年度工作总结，了解是否按计划执行。开展问卷调查。河北省医院管理评价实施细则编号评价项目评价内容评价要点评价方法河北省医院管理评价实施细则编号评价项目评价内容评价要点评价方法医疗质量管理与持续改进（4）加强对医院感染控制的重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。⑷重点部门医院感染管理医院应有重点部门医院感染管理方案，各重点部位科室应有符合本科室实际的医院感染管理和控制方案及措施，并具有可操作性，布局、流程合理。A.感染性疾病科①发热门诊、肠道门

8、诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科，并加强对感染性疾病科建设和管理的领导等②二级综合医院感染性疾