医院迎接二级医院评审检查评估标准--医疗质量安全管理

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1、ⅩⅩ医院迎接二级医院评审检查评估标准医疗管理组---医疗质量安全管理4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】（检查方法：查科室质量小组组成、职责、管理制度和工作记录）1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。（查科室质量小组检查记录、质量安全会议记录）2.对本科室质量与安全指标进行

2、资料收集和分析。（查质量安全指标分析）【A】符合“B”，并（检查方法：检查评估科室质量安全活动的成效）1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。（检查方法：查病历记录、其它医疗文书，实施追踪检查）2.有科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。（查培训记录）【B】符合

3、“C”，并科室对制度的执行情况有督导检查与整改措施。（检查科室质量安全管理小组活动记录）【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。（检查科室质量安全管理小组活动记录）检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。（查资料）2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。（查科室培训记录）【B】符合“C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查

4、与整改措施。检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.2.4.2落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）【C】1.科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。（查看科室工作计划）3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。（现场查知晓率；查培训记录）检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，

5、开展质量管理工作。【C】（检查方法：查科室质量管理小组组成及活动工作记录）各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。【C】（查科室质量安全培训记录）1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展科室的质量与安全教育和培训，有记录。检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.3.4.1有临床科研项目中使

6、用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。【C】（检查方法：查临床科研项目是否履行规定程序）2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。【B】符合“C”，并（询问住院医师）2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育

7、培训。【C】1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一诊断为胆总管结石

8、（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（