企业职业卫生基本情况调查表

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1、企业职业卫生基本情况调查表表1用人单位基本情况调查表填报单位名称作业场所地址企业联系人联系电话邮箱邮政编码企业规模实际从业人数（人）职业卫生负责人联系电话生产工人数（人）主要产品（如需增加请自行增加行数）名称形态年产量储存情况填表人：填表日期：年月日填报单位（盖章）江门市职业病防治所2015年11月制表2生产地点、设备、人员及其对应的原辅料工序名称所在车间操作岗位人员数量设备名称设备数量设备运转时所用到的原、辅料的产品名称每班次在岗位停留时间（h/d）备注A原料仓仓管2打码机2铁罐、铁箱、纸皮、油墨、清洗剂8h/

2、d油墨、清洗剂MSDS另附B一车间第一层粉碎间开料工5剪板机3钢板、木板、布0.5h/d一车间第一层粉碎间粉碎机工1粉碎机1聚乙烯胶粒1h/d......注：红色字为填写例子，停留时间是指工人在某机器或某岗位附近逗留时间。（请自行增加行数）填表人：填表日期：年月日填报单位（盖章）江门市职业病防治所2015年11月制职业卫生日常检测资料清单请按要求如实填写《企业职业卫生基本情况调查表》并附上以下资料加盖公章，及时提交相关资料、图纸等复印件到我所监测评价科。1、企业简介。2、厂区车间平面布局图及车间设备布局图。3、各

3、主要产品的具体工序流程图及详细工艺说明：工序流程图工序请标上所在车间平面图的位置、房间；工艺流程图工序请附上操作机器、仪器、设备。4、主要生产设备列表和各岗位劳动定员情况。5、所有岗位使用的各种物料（原料及辅料）名称、数量及其MSDS说明、化学品储运方式、包装方式。（请以列表形式填写）6、往年职业卫生日常检测报告。7、主要岗位作业指导书复印件。8、主要岗位正常生产时的照片记录。江门市职业病防治所联系电话：0750-3160770（监测评价科）江门市职业病防治所2015年11月制