148例护理不良事件的原因分析及对策

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1、通过查阅资料、实地查看、座谈交流等方式对全县贫困村驻村帮扶工作开展情况进行实地调研督查，有效督促了驻村帮扶工作队到岗履职尽责。148例护理不良事件的原因分析及对策　　作者：吕宝玉，施淑玲　　作者单位：，北京京煤集团总医院　　【摘要】[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因，以制订有效的预防措施，减少护理不良事件的发生。[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析。[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效

2、沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等。[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心，遵守规章制度和操作规程，减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识，在质量管理与持续改进中，进行原因分析并制订防范措施，加强护理工作安全管理，提升护理服务质量和水平。　　【关键词】护理不良事件;护理质量;安全管理实地察看帮扶村基础设施改善、富民产业发展、村容村貌变化、社会事业发展和贫困户生活条件改善、精神面貌变化等方面取得的成效。通过查阅资料、实地查看、座谈交流等方式对全县贫困村驻村帮扶工作开展情况进行实地调研督查，有效督促了驻村帮扶工作队到岗履职尽责。　　护

3、理不良事件是指在医疗护理过程中医护人员违反执业者被期望的标准而导致的事件[1]。护理不良事件的发生是影响病人安全和护理质量的重要因素，为此，很多发达国家已建立了完善的护理不良事件报告制度，但在我国尚未完善[1]。在医疗这个高风险的职业中，如何采取措施进行安全管理，以减少不良事件的发生是共同关注的问题。XX年病人安全目标中明确提出鼓励主动报告医疗安全(不良)事件，并提倡非处罚性、不针对个人的管理方式对不良事件进行管理。我院护理部从XX年起建立护理安全与风险管理小组，对院内发生的护理不良事件采用非处罚性主动报告的方式进行管理，并对XX年—XX年上报的148例护理不良事件进行分析，找出其发生的原因

4、，并制订了防范和管理措施，收到了实效。现将具体内容报告如下。　　　　1　资料与方法　　　一般资料　　选取我院XX年—XX年发生的148例护理不良事件进行回顾性分析。148例护理不良事件均属于北京地区医院管理考核评价标准中护理不良事件要求上报范畴。　　　方法　　根据北京地区医院管理考核评价标准实施细则中护理不良事件报告和管理分类类别(口服用药错误、静脉用药错误、压疮、管路滑脱、跌倒和坠床)进行统计和分析。所有资料均输入软件进行统计学处理。　　　　2　结果实地察看帮扶村基础设施改善、富民产业发展、村容村貌变化、社会事业发展和贫困户生活条件改善、精神面貌变化等方面取得的成效。通过查阅资料、实地查看

5、、座谈交流等方式对全县贫困村驻村帮扶工作开展情况进行实地调研督查，有效督促了驻村帮扶工作队到岗履职尽责。　　表1　148例护理不良事件分类148例护理不良事件中39例管路滑脱主要以胃管脱出(25例)为主，其次为尿管脱出(7例)，深静脉导管脱出(6例)，呼吸机与气管插管脱开(1例);26例跌倒不良事件中19例发生在洗漱间，因病人未遵守住院规章制度私自离院而发生跌倒4例，病人去水房打水时跌倒1例，病人进行功能检查时跌倒1例，病人自取尿壶时不慎跌倒1例;23例静脉用药错误17例因护士查对制度执行不到位发生，3例因护士交接班不清导致，2例因护士告知病人不到位发生，1例因带教不严而造成;13例坠床不良

6、事件的发生3例是由于未及时给病人采取加床档等安全措施造成的，另外10例的发生均是由于陪护人员看护不当所致;11例口服用药错误中10例因护士查对不严造成，另1例的发生是由于护士告知病人不到位而导致病人连同药物外包装服下的事例;9例压疮事件均发生在年龄偏高的老年卧床病人，其中3例在入院时已有皮肤压红。其他不良事件主要包括机器故障、留置针折断、热水袋烫伤、血标本采集错误、药液外渗、紫外线照射伤及病人眼结膜、血压计汞外漏等，均为个例事件。　　　　3　原因分析及对策　　　查对制度落实不严格实地察看帮扶村基础设施改善、富民产业发展、村容村貌变化、社会事业发展和贫困户生活条件改善、精神面貌变化等方面取得的

7、成效。通过查阅资料、实地查看、座谈交流等方式对全县贫困村驻村帮扶工作开展情况进行实地调研督查，有效督促了驻村帮扶工作队到岗履职尽责。　　严格执行查对制度，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保证每例病人的安全[1]是XX年病人安全目标中的又一明确规定。但在临床工作中查对制度执行不严的事件却屡屡发生。本组调查资料数据表明，23例静脉用药错误中的17例以及11例口服用药错误中的10例都是由于查对不严造成。具体表现在