西部阳光基金资助申请书.doc

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1、“西部阳光基金”资助申请书患者生活照片患者姓名：监护人姓名：与患者关系通信地址：省（市）县乡（镇）村邮编：户名（患者）：开户银行：患者银行卡或存折账号：申报日期：年月日申报须知1.西部阳光基金资助申请表由中国华侨公益基金会西部阳光基金资助评审办公室（以下简称评审办公室）印制并负责解释；2.西部阳光基金资助对象为西部贫困人员；3.患者的所有申报资料由患者负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4.本申报表的递交并不表明肯定获得资助；5.评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；6.通过资助评审委员会评定的资助对象名单将在中国华侨公

2、益基金会网站上公示，请申请人注意查询。7.最终确定的资助对象由资助评审办公室寄发《资助告知书》，西部阳光基金办公室收到“回执”后按拨款程序实施资助。8.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；9.获得资助的患者均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。患者签字：年月日西部阳光基金资助申请表患者姓名性别出生年月民族家庭成员情

3、况姓名年龄与患者关系身份证号工作或学习单位家庭经济状况户籍性质A．农业B．非农业家庭人口总数家庭住址邮编家庭电话手机主要收入来源家庭年收入人均年收入申请“西部阳光基金”资助理由申请人签名年月日村委会(居委会)意见负责人签名单位公章年月日地方华侨公益基金会意见负责人签名单位公章年月日中国华侨公益基金会终审意见负责人签名单位公章年月日患者医疗情况简述患者在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些)1.在医院确诊；现在医院治疗；2.患者是年月日确诊为宫颈癌或乳腺癌的；3.确诊后分别在、、医院进行治疗；4.治疗的效果如何？；

4、5.治疗的花费情况如何？；6.完成治疗还需要多少治疗费？；7.家庭的经济情况如何？8.是否有医疗保险？如有，具体报销情况如何？患者求助陈述：签名：年月日附件一身份证明申请患者的户口本及身份证（复印件）粘贴处：申请患者监护人的户口本及身份证（复印件）粘贴处：附件二患者病情诊断患者确诊时的检查报告及最新医院诊断证明（复印件）粘贴处：其他医学检查报告：