阳光天使儿童慈善基金申请书【】

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1、阳光天使爱心基金援助申请须知1.阳光天使特殊儿童发育行为疾病援助申请表由阳光天使儿童慈善基金执委会和阳光天使力里行定点执行医院共同制作，解释权归阳光天使儿童慈善基金执委会；2.屮请援助的患者需经阳光天使儿童慈善基金定点执行医院确诊为援助对象中规定的特殊儿童发育行为疾病种类；3.该项口救助对象为2-14岁、具有屮国国籍的特殊发育行为疾病儿童；4.中请人必须为患者的法定监护人，中请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责；5.木登记表的递交并不代表已经获准得到疾病救助；6.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，

2、阳光天使儿童慈善基金执委会将追索其所获得的全部疾病援助:7.出现下列情形之一者，取消受助资格：（1）经审查，出现的虚假、伪造或隐瞒等行为者；（2）由非木人或非法定监护人代报申请的；（3）其他不属于木项口援助范围的情形。8.所有得到治疗费用援助的申请人均有责任和义务为《阳光天使儿童慈善基金》及相关定点执行医院提供必要的有关患者的反馈信息；9.所有得到治疗费用援助的中请人均有责任和义务配合《阳光天使儿童慈善基金》及相关定点执行医院用于公益口的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料。我确认已经阅读了以上全部条款，

3、并同意以上所有申报规定。申请人（患者法定监护人）签名：年_—月—日阳光天使爱心基金援助申请表病人姓名性别出生年月照片粘贴处病人身份证号就诊医院门诊号/住院号所患疾病诊断意见治疗总费用居住地址联系电话户籍所在地省市区（县）街道（村）家庭成员父亲工作单位母亲工作单位患者申请理由（注：请详细说明患者病情、家庭经济困难情况）：负责人签名：年月日年月日主诊医师意见（备注：疾病诊断及治疗情况）：签名：有效身份证件复印件（粘贴处）缴费单复印件（粘贴处）阳光天使儿童慈善基金驻院办意见：同意给了医疗援助费（大写）：负责人签名：盖

4、章:年月日阳光天使儿童慈善基金执委会意见：负责人签名：年月日申报材料真实性自我保证声明本人向审批机构提交如下材料：1.阳光天使爱心基金援助屮请表2•患儿就诊病历（门诊病历、住院病历）、治疗缴费单等（开具材料必须來自阳光天使定点执行医院）3•患者家庭情况证明4.身份证明5.其它：我保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。申请人签字：年月日我们需要不断的学习，丰富我们的知识面，学到老，是我们良好的生活态度!