餐饮具集中消毒服务经营者卫生监督审核.doc

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1、餐饮具集中消毒服务经营者卫生监督审核申请表申请单位(公章)申请日期说明1.申请表一式三份,请下载打印,内容准确,不得缺项。2.随本表所附资料请一律按A4纸打印,逐页加盖公章或骑缝章,其中所附资料中检验机构出具的相关检验报告必须提供一份原件。3.申报企业请自行到所在地卫生行政部门申领。单位名称注册地址邮政编码生产地址注册资本(万元)法定代表人/负责人企业类型联系人联系电话传真职工总数应体检人数厂区面积(M2)生产车间面积(M2)企业责任保证书本企业依照《中华人民共和国食品安全法》,申请餐饮具集中消毒卫生监督审核,

2、提交的材料及实质内容真实有效。谨此对真实性承担责任。申请单位(公章)法定代表人(签字)年月日年月日所附资料(请在所提供资料前的□内打√)□1、工商营业执照复印件。□2、法定代表人或负责人有效身份证明复印件。□3、生产场地使用证明(房屋产权证明或租赁协议)。□4、生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图。□5、生产工艺流程图。□6、生产和检验设备清单。□7、质量保证体系文件。□8、从业人员有效健康证明。□9、生产用水检测报告。□10、有助于审批的其他资料。质检负责人检验人员数自检项目其他需要说明的问题:卫生行政部门

3、审核意见:(公章)年 月  日批准文号:()卫餐消证字()第号批准日期:年 月 日截止日期:年 月 日(有效期三年)

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