中医执业医师练习讲义:nkxjczmjy6

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1、第六单元 内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病    内分泌与代谢疾病  甲状腺功能亢进症  病因与发病机制  临床表现  实验室检查及其他检查  诊断及鉴别诊断  治疗      病因与发病机制  甲状腺腺体本身产生甲状腺激素(TH)过多,引起甲状腺毒症(以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现)的一组临床综合征,以弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)为最常见病因。  Graves病(GD)为器官特异性自身免疫病。以遗传易感为背景,在环境因素的作用下,产生自身免疫反应,出现针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身

2、抗体,不断刺激甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加而致Graves病。  临床表现  甲状腺毒症表现  高代谢综合征:怕热多汗、皮肤潮湿、低热、多食善饥、体重锐减和疲乏无力;  精神神经系统:神经过敏、多言好动、烦躁易怒、记忆力减退、手和眼睑震颤、腱反射亢进,甚至幻想、躁狂症或精神分裂症。  心血管系统:心悸、气短、胸闷;心动过速;第一心音亢进,心尖区常有2/6级以下收缩期杂音,脉压增大,可见周围血管征,心脏肥大和心力衰竭,心律失常。  消化系统:食欲亢进,稀便、排便次数增加。  肌肉骨骼系统:肌无力和肌肉萎缩。  

3、甲状腺肿大:  弥漫性、对称性肿大,质地多柔软,无压痛,肿大的甲状腺随吞咽而上下移动。  甲状腺上下极可触及震颤,闻及血管杂音,为甲状腺功能亢进症的特异性体征。    眼征:  单纯性(良性、非浸润性)突眼  浸润性(恶性)突眼两类:  单纯性突眼:轻度突眼  Stellwag征(瞬目减少、睑裂增宽)  Graefe征(双眼向下看时上眼睑不能随眼球下落)  Joffroy征(向上看时前额皮肤不能皱起)  Mobius征(两眼看近物时眼球聚合不良)。    浸润性突眼:  突眼度超过正常值上限4mm,一般在18mm以上,左

4、右眼可不等(相差>3mm)。  严重者眼睑肿胀肥厚、闭合不全,结膜充血水肿,角膜溃疡或全眼球炎,甚至失明。    甲状腺危象:  诱因:有感染、手术、创伤、精神刺激及放射性碘治疗等。  临床表现:  高热(体温>39℃)、心率增快>140次/分、烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心呕吐、腹泻,休克、嗜睡或谵妄,甚至昏迷。  淡漠型甲亢:  高代谢表现、甲状腺肿大及眼征不明显。  多见于老年人,起病隐匿,以纳差、乏力、消瘦、淡漠为主要表现,易发生心绞痛、心力衰竭、房颤等。  亚临床甲亢:无自觉症状,血T3、T4正常,但TSH显著

5、降低。  实验室检查及其他检查  血清甲状腺激素测定  TT3、TT4;FT3和FT4:是诊断甲亢的首选指标。  TSH测定:是鉴别原发性与继发性甲亢的敏感指标,尤其对亚临床型甲亢的诊断具有更重要意义。测定高敏TSH(sTSH)灵敏度更高。  甲状腺自身抗体测定:TSH受体抗体(TRAb)是诊断GD的指标之一。TSH受体刺激抗体(TSAb)更能反映自身抗体对甲状腺细胞的刺激功能。  甲状腺摄131Ⅰ率:甲状腺毒症131Ⅰ摄取率增高。  放射性核素扫描。  诊断与鉴别诊断  甲亢的诊断:高代谢症状和体征;甲状腺肿大;血清T

6、T3、FT3、TT4、FT4增高,TSH减低。具备以上3项诊断即可成立。  GD的诊断  ①甲亢诊断确立;  ②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实);  ③眼球突出和其他浸润性眼征;  ④胫前黏液性水肿;  ⑤TRAb、TSAb阳性;  ⑥TGAb、TPOAb阳性。  ①②项为诊断必备条件。③④⑤项虽为诊断的辅助条件,但是为GD甲亢诊断的重要依据。  鉴别诊断  亚急性甲状腺炎:发病与病毒感染有关。多有发热,短期内甲状腺肿大,触之坚硬而疼痛。白细胞正常或升高,血沉增高,131Ⅰ摄取率下降,TGAb、TPOAb正常或轻度升高

7、。  慢性淋巴细胞性甲状腺炎:发病与自身免疫有关。多见于中年女性,甲状腺弥漫肿大,峡部肿大更为明显,质较坚实。TGAb、TPOAb阳性,且滴度较高。B超显示甲状腺内部不均匀低密度回声,核素扫描显示甲状腺功能减低,甲状腺细针穿刺可见成堆淋巴细胞。本病常可逐渐发展成甲减。  治疗  一般治疗  甲状腺功能亢进的治疗  抗甲状腺药物(ATD)  硫脲类(如丙硫氧嘧啶)、咪唑类(如甲巯咪唑)  适应证:  病情轻、中度患者;  甲状腺轻、中度肿大;  年龄<20岁;  孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者;  手术前和131

8、Ⅰ治疗前的准备;  手术后复发且不适宜131Ⅰ治疗者。  放射性131Ⅰ治疗:  适应证:  成人GD伴甲状腺肿大Ⅱ度以上;  ATD治疗失败或过敏;  甲亢手术后复发;  甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;  甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;  甲亢合并肝、肾等脏器损害;  拒绝手术治疗或有

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