中医外科讲义 (6

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1、第九单元　肛门直肠疾病　　痔　　痔的概念与分类　　痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。好发于20岁以上的成年人。分为内痔、外痔和混合痔。　　　　内痔是发生于齿线上，由直肠上静脉丛瘀血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团，好发于肛门右前、右后和左侧正中部位即膀胱截石位3、7、11点处，以便血、坠胀、肿块脱出为主要临床表现。2014　　注：膀胱截石位：病人仰卧，双腿放置于腿架上，将臀部移到床边，能最大限度的暴露会阴。　　YJZ记忆法：内，嘴学脱（口秀）　　　　外痔是发生于齿线下，由痔外静脉丛扩大、曲张，或痔外静脉丛破裂，或反

2、复发炎纤维增生所形成的疾病。以自觉坠胀、疼痛和有异物感为主要临床表现。常见外痔有结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。　　YJZ记忆法：外，嘴异疼！　　混合痔是直肠上、下静脉丛瘀血、扩张、屈曲、相互沟通吻合而形成的静脉团。其位于齿线上下同一点位，表面分别为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到二期以上时多形成混合痔。　　内痔的病因病机　　痔的发生，主要是由于先天性静脉壁薄弱，兼因饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠，以及久坐久蹲、负重远行、便秘努责、妇女生育过多、腹腔癥瘕，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，则气血纵横，筋脉

3、交错，结滞不散而成。　　内痔、外痔、混合痔的诊断　　内痔分期　　Ⅰ期内痔无明显自觉症状，痔核小，便时粪便带血，或滴血，量少，无痔核脱出，镜检痔核小，质软，色红。　　Ⅱ期内痔周期性、无痛性便血，呈滴血或射血状，量较多，痔核较大，便时痔核能脱出肛外，便后能自行还纳。　　Ⅲ期内痔便血少或无便血，痔核大，呈灰白色，便时痔核经常脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出肛门，不能自行还纳，须用手托、平卧休息或热敷后方能复位。（依靠第三方！！）　　Ⅳ期内痔平时或腹压稍大时痔核即脱出肛外，手托亦常不能复位，痔核经常位于肛外，易感染，形成水肿、糜烂和坏死，疼

4、痛剧烈。　　外痔分类　　结缔组织性外痔因肛门裂伤、内痔反复脱出，或产育、便秘等致使肛门周围结缔组织增生所形成的赘皮。　　静脉曲张性外痔下蹲排便时，腹内压增高，致使齿线下肛门缘周围皮下静脉曲张而形成的静脉团瘀血。　　血栓性外痔因便秘或排便时用力努挣，致使肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外所形成的静脉血栓。　　临床表现　　症状便血、脱出、疼痛、肿胀、异物感、黏液外溢、瘙痒、便秘等。　　体征可见肛门缘周围有暗紫色椭圆形肿块突起，表面水肿。结缔组织性外痔可见肛门缘有不规则赘皮突起。内痔或混合痔一般不能见之于外，当痔核发生脱出时，可见脱出痔块呈暗紫色，时有活动

5、性出血点。　　　　检查痔主要靠肛门直肠检查作出诊断。首先作肛门视诊，内痔除l期外，其余三期均可在视诊下见到，血栓性外痔表现为肛周暗紫色椭圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、触痛明显。　　痔的治疗　　治疗原则　　对静止、无症状状态的痔无需治疗，只需注意调控饮食，保持大便通畅，预防并发症出现。　　有症状的痔如并发出血、血栓、痔核脱出及嵌顿时，仅需积极对症处理，无需力求根治。　　以非手术治疗为主，症状严重、反复发作者手术治疗。　　一般治疗　　在痔的初期或无症状静止期的痔，只需注意多摄入纤维性食物，养成良好的大便习惯，保持大便通畅，无需特殊治疗。热水坐浴可改善

6、局部血液循环而减轻症状，血栓性外痔有时经局部坐浴、热敷、外敷消炎止痛药，疼痛可缓解而不需手术，嵌顿性痔初期可用手法复位使脱出的痔块还纳肛门内，并防止其再脱出。　　中医治疗　　内治　　风伤肠络证：大便带血，滴血或呈喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒；舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。　　治法：清热凉血祛风。　　方药：凉血地黄汤或槐花散加减。　　湿热下注证：便血鲜红，量多，肛内肿物脱出，可自行还纳，肛门灼热；舌红，苔薄黄腻，脉弦数。治法：清热渗湿止血。　　方药：脏连丸加减。　　气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛门紧缩，坠胀疼痛，甚则肛门缘有血栓，形成水

7、肿，触之疼痛明显；舌暗红，苔白或黄，脉弦或涩。治法：清热利湿，祛风活血。　　方药：止痛如神汤加减。　　脾虚气陷证：肛门坠胀，痔核脱出，需用手托方能复位，便血鲜红或淡红；面色无华，神疲乏力，少气懒言，纳呆便溏；舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。治法：补气升提。　　方药：补中益气汤加减。　　外治　　熏洗法：适用于各期内痔及内痔脱出或外痔肿胀明显或脱肛者。常用花椒盐水，或苦参汤、五倍子汤、祛毒汤煎水，或1:5000高锰酸钾液、洁尔阴、日舒安药液等熏洗热敷，以活血消肿止痛、收敛止痒。　　外敷法：适用于各期内痔、外痔感染发炎及手术后换药。常用消痔散、五倍子散

8、等药物外敷患处，以清热消肿止痛、收敛止血。　　塞药法：适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔。常用痔疮锭、九华栓等塞入肛门内，以清热消肿、止痛止血。　　枯痔