改进用药安全实践的方法.doc

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1、改进用药安全实践的方法写在课前的话用药安全是临床上必须注意的问题之一，用药的安全性事关重大，不仅关系到患者疾病的治愈状况，也关系到人民生命财产安全的重要问题。近年来，随着药物种类的不断发展，许多药物在临床上并没有得到合理规范的应用。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进药物在临床工作中得到更加安全合理而有效的治疗。一、内容概要从一个故事讲起：玛丽发错药之后,玛丽是一位护士，在纽约一家医院已经工作了3年。有一段时间，该院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成大事故

2、。但此事仍被上报，医院管理部门对此事展开了严厉“问责”。首先问责护理部，他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现玛丽负责区域的病人增加了30%，而护士人手却没有增加。管理者据此认为，护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误，要马上纠正。然后又问责该院人力资源部，问玛丽家里最近是否有异常，得知她的孩子刚两岁，近日上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽的休息。管理者据此认为，医院人力资源部的心理专家没有对玛丽进行帮助，是人力资源部失职，立即弥补。最后问责制药厂，没有人想发错药，“发错药”可

3、能有药物本身的原因。管理者把玛丽发错的药放在一起对比，发现这几种药的外观和颜色极相似，很容易混淆。他们马上向药厂发函，要求改变这些药的外包装或形状，尽可能减少护士对药物的误识。最后，类似“玛丽发错药”的事被汇总上报，更高的医疗管理者做出相关的调查，得出2006年全美护士缺编人数和超负荷工作的结论。提出护士不仅要用，还要“养”，要求医院减少护士不必要的文案，让她们做最直接和专业的护理工作等。还强调，医院对“准医疗事故”或事故不要避而不谈，不怕揭短，直面意外，严格追责的目的是“向前看”，不犯同样的错误，而不是为了借

4、此惩处某人或补偿某人。玛丽那几天就特别紧张，不知医院将如何处罚她。可先是医院心理专家找她促膝谈心，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决了。她还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班后，由义工照顾孩子，保证她能有充分的休息。同时，医院批了几天假给她，让她帮助女儿适应幼儿园生活。此后，玛丽工作更加认真细致，该院的护士也没人再发生类似的错误。药厂也感谢医院反馈的信息，答应尽快做出改进。玛丽发错药之后，内容概要是什么？二、如何开展根本原因分析用药差错事件调查:在用药差错事件调

5、查中,分析事件的根本原因（Rootcauseanalysis,RCA）是最基本的调查方法,是一种以解决问题为目的的分析方法，即确定不良事件为何发生以及如何避免它们的发生。与医药相关的RCA的使用稳步上升，但在开展RCA过程中常常会出现一些缺陷,从而导致RCA的效果低于预期。如何开展根本原因分析（RCA）：注意时间顺序：应包括事件的顺序、流程图、和/或者充分描述实际发生何事的材料。为了具备有效性，RCA必须从事件发生的顺序和时间轴开始研究，从而帮助发现人类在出现人为差错或者做出不安全行为选择时的差距。不要过于依赖

6、规定和程序，书面的规定和程序仅显示了正常医疗工作中可能发生的事情。如依赖这些，往往不能发现导致事件发生的“真正”原因。应对高危行为进行调查，当事件涉及到抄近路、违反规定或者工作人员不遵守程序时，应对导致这些高危行为的背景情况进行调查。相反，如仅对相关工作人员采取惩罚行为，而不去寻找其根本原因，则无法采取措施杜绝事件的再次发生。确定深层次原因应深入调查事件的深层次系统原因。为了了解潜在问题，应当系统询问该组织如何管理信息、环境、人力资源、设备/技术，以及事故发生时相关的人力因素。对“人为错误/人为因素”应进一步调

7、查，在确定“人为错误”因素后，事件调查并未终止。应当进行进一步人为错误调查来发现任何业已存在的行为因素（例如，任务的复杂性、工作流程、时间的可获得性/紧急性、过程的设计、经验、训练、疲劳、压力）或者其他环境情况、系统的缺点。如果调查在确定人为错误是根本原因后即终止则是不完善的，因为未能揭示人为错误如何通过系统并影响到患者——在重新设计系统时这一信息是关键的。寻求外部支持：RCA小组可能会过于关注特定事件的分析，而导致他们没有意识到向外寻找相似事件或者查阅相关文献来了解可学习借鉴之处。内部错误数据库可以揭示出尚未

8、造成损害的相关事件，而这可以帮助确定和阐明风险。风险降低策略的选择：最有效的风险降低策略是重新设计系统，使其更容易抵抗人为错误。通过去除工作人员寻求捷径的系统和文化动机，使工作人员做出安全的行为选择。然而在RCA中，最常见的风险降低策略为制定新的规则和教育工作人员——这是相对较弱的干预措施。预防用药差错有效性的层次（由强到弱），强制执行或系统限制，自动化与电子化，标准化与方案，清单与双