放射工作人员健康体检协议书.doc

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1、放射工作人员健康体检协议书项目委托方（甲方）承检方（乙方）单位名称北京大学第三医院单位地址北京市海淀区花园北路49号企业编号邮编邮编：100191联系电话电话：010-82265654约定体检日期2017年月日约定体检地点北京大学第三医院或甲方单位为了顺利完成放射工作人员健康体检工作委托方（以下简称为甲方）和承检方（以下简称为乙方）签定本协议，双方责任和义务如下：一、甲方向乙方提供：㈠参加体检人数：共计____人，其中岗前体检____人，岗中体检____人，离岗体检____人，应急体检____人，医学随访____人。体检人员名单：姓名，性别，年龄，身份证号码

2、。㈡本单位劳动卫生和辐射防护状况1.工种及职业危害因素：(请打钩)照射源职业分类及其代码1核燃料循环铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩与转化1C燃料制造1D反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G2医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D介入放射学2E其他2F3工业应用工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D测井3E加速器运行3F其他3G4天然源民用航空4A煤矿开采4B其他矿藏开采4C石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E其他4F5其他教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D2.使用的防护设备：隔室操作防护用品（衣服、

3、手套、围脖、围裙、眼镜、屏封等）其它__________3.个人剂量监测情况：有个人剂量水平：mSv/a无㈢必要时为乙方提供到现场了解劳动卫生和辐射防护情况的方便。㈣组织参加体检人员按要求参加体检。㈤体检前甲方按体检项目和体检人数交费，若暂不能确定体检人数的可于体检完毕按实际体检人数和检查项目及时交费。㈥在体检完毕30天～90天内，体检单位持签订的体检协议书和收费凭据取体检结果。逾期不取结果者视为放弃。二、乙方向甲方承诺：㈠依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射工作人员职业健康管理办法》（卫生部令第55号）、《职业健康监护管理办法》（卫生部令23号-20

4、02）、《放射工作人员的健康标准》（GBZ98-2002）、《放射诊疗管理规定》（卫生部令46号-2006）进行体检。㈡依据接触职业危害因素确定检查项目。㈢向甲方提供检查手册和各类检查申请单。㈣于体检结束后30个工作日以书面形式向甲方提供体检结果回执和体检结果评价报告。三、在协议执行过程中如有异议，双方协商解决。甲方乙方授权代表人签字（单位公章）协议签订日期2017年月日2017年月日