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时间：2018-12-16
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1、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院进修申请表姓名进修科目进修期限□一年□3个月填表日期一、填表说明1、进修科目请按照二级学科目录填写眼科、耳鼻喉科或其他。2、主要学习经历请从大学开始填写。3、主要工作经历包括3个月以上专题进修或学习。4、进修专业请根据个人进修意愿勾选。5、附件请按照目录粘贴相应证件页面（含证件号码页），医师执业地点如有变更请增加粘贴最后执业地点页。6、本申请表请正反面打印，纸质版邮寄至上海市徐汇区汾阳路83号2号楼401室医务科收,申请表扫描件（PDF格式，文件名格式：单位+姓名）请发送至xzlwgk@163.com。7、本申请表所有
2、项目均为必填项目，缺项视为作废。8、表格空间不够请自行调整或增加附件。9、医院将择优录取申请进修人员，进修申请表概不退还。二、申请表姓名性别年龄政治面貌毕业学校最高学历身份证工作单位医院等级级等所在科室职称/职务健康状况参加工作时间从事本专业年限执业类别执业范围资格证书编码执业证书编码外语水平计算机水平手机邮箱联系地址主要学习经历起止年月学校名称主要工作经历起止年月工作单位名称职称/职务政治表现业务水平进修科目/专业长期进修眼科耳鼻喉科麻醉科护理备注/其他：专题进修眼科玻璃体视网膜疾病学科耳鼻咽喉科耳科青光眼及视神经疾病鼻科白内障与晶状体疾病学
3、科咽喉科眼表疾病学科头颈外科眼眶及眼肿瘤学科检查中心视光学科眼耳鼻整形外科小儿眼科与斜弱视学科护理学检查中心麻醉科备注/其他：选送单位意见以上情况属实，同意该同志到复旦大学附属眼耳鼻喉科医院进修。申请人签字：部门领导签字：单位盖章：年月日接收单位意见三、附件身份证学历证书资格证书执业证书
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