欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:28968950
大小:50.50 KB
页数:2页
时间:2018-12-15
《淄博市基本医疗保险慢性病鉴定表.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、编号:淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表申请人填写部分姓名参保类别□城镇居民□城镇职工单位照片(一寸)身份证号码联系电话选择申请病种(在□中打“√”即可)□合并感染□并发心脏疾病□并发心脏疾病*高血压病Ⅲ期□并发脑部疾病*糖尿病□并发肾脏疾病□并发肾脏疾病□并发眼部疾病□慢性心力衰竭□并发神经疾病□慢性房颤*□恶性肿瘤(白血病)门诊放化疗□心肌病(原发性)*□尿毒症门诊透析□消化性溃疡*□脏器官移植抗排异治疗□肝硬化*□类风湿病(活动期)□慢性肾小球肾炎*□肺源性心脏病(出现右心室衰竭)□肾病综合征*□脑出血(脑梗塞)□慢性肾功能衰竭*□慢性病毒性肝炎□白细胞减少症*□阻塞性肺气肿□骨
2、髓增生异常综合征*□冠心病□血小板减少性紫癜*□再生障碍性贫血□甲亢性心脏病*□结核□甲状腺功能减退症*□精神分裂症□皮质醇增多症*□偏执型精神障碍□原发性醛固酮增多症*□分裂情感性精神障碍□原发性慢性肾上腺皮质功能减退症*□双向情感障碍□系统性红斑狼疮*□抑郁症□系统性硬化症*□躁狂症□多发性硬化*□癫痫伴发精神障碍□震颤麻痹(帕金森综合征)*□精神发育迟滞伴发精神障碍□运动神经元病(城镇职工可从以上所有病种选择办理;带*为城镇居民慢性病病种)以下部分申请人不需填写鉴定专家意见鉴定专家签字:鉴定专家小组会签:年月日医疗保险经办机构审核意见:年月日2慢性病鉴定申请须知一、申请时提供以下
3、材料:1、《淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表》一份(贴一寸照片),按要求正确填写并选择鉴定病种2、住院病历复印件3、身份证复印件(A4纸)4、未住院需提供:①诊断证明书(二级以上公立医院)②两年内连续门诊病历复印件③近期化验单据或检查报告复印件二、申报受理时间:每个季度末(3、6、9、12月)的20至30日。三、注意事项:1、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病,所选病种与病历资料一致;2、鉴定材料提交后统一存档,不予退还;3、对鉴定结果有异议的,可在领取鉴定结果后一个月内申请复检。2
此文档下载收益归作者所有