监督登记号：.doc

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1、监督登记号：□□□□□□□□年份流水号建设工程安全监督登记书建设单位：工程名称：监督机构：克拉玛依市建设工程安全监督站施工单位：3为确保建设工程安全，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》等规定，建设单位应持有关手续到克拉玛依市建设工程安全监督站办理建设工程安全监督登记手续。一、工程概况工程名称工程详细地址建筑面积（㎡）工程造价（万元）设备安装工作量结构类型市政工程工作量层数计划开工日期实际开工日期计划竣工日期实际竣工日期勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级施工图审查机构资

2、质等级二、呈报资料资料名称文件号资料名称文件号建设工程规划许可证施工、监理中标通知书建设用地规划许可证施工、监理合同施工图设计文件审查批准书工程消防设计审核意见书工程勘察设计文件三、建设单位项目管理机构人员名单3建设单位（盖公章）年月日法定代表人联系电话项目负责人联系电话项目职务姓名职务职称专业联系电话工地代表四、监理单位项目监理机构人员名单监理单位（盖公章）年月日法定代表人联系电话技术负责人联系电话项目职务姓名职称执业证书号安全生产考核合格证号联系电话备注项目总监总监代表监理员监理员五、施工单位项目管理机构人员名单施工

3、单位（盖公章）年月日法定代表人联系电话主管安全副总联系电话总工程师联系电话项目职务姓名职称岗位证号安全生产考核合格证号联系电话备注项目负责人技术负责人专职安全员专职安全员专职安全员3六、建设单位未取得《施工许可证》一律不得开工，擅自开工则自负相关法律责任。七、本表一式4份。安全监督站留存1份；建设单位领取3份：自存1份，并代交监理单位、施工单位各1份。监督机构：克拉玛依市建设工程安全监督站（盖章）备案人：年月日3