拯救脓毒症运动下

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1、实用标准文案Ⅱ.重症脓毒症的支持治疗A.脓毒症诱发诫肺损伤（ALL）/急性呼吸窘迫综合症（ARDS）1.我们推荐，对ALL/ARDS病人采用6ml/kg（儿童）体重（1B级）。2.我们推荐，对ALL/ARDS病人应测定平台压力，对胸廓扩张好的病人最初上限值设定为≤30cmH2O。在评估平台压力时，应考虑胸壁的顺应性（1C级）。moderation理由：过去10多年来，有几项多中心试验研究适度的潮气量条件下限制吸气压的作用（135-139）。这些研究显示治疗组与对照组不同压力的不同结果（135,140）。一项潮气量与压力限制最大临床试验表明，对ALL或ARDS病人用6ml

2、/kg与12ml/kg,以≤30cmH2O的平台压，各种原因的死亡率下降9%（135）。对于ALL病人使用肺保护策略得到临床试验的支持，并为广泛接受，但对具体ALL病人正确选择潮气量需要调整许多因素，如得到平台压、PEEP的选择、胸腹腔的顺应性及病人呼吸力量。有的医生认为用>6ml/kgPBW与≤30cmH2O的平台压是安全的（141,142）。这种高限值的可靠性取决于呼吸效力，由于对所给的平台压，主动吸气所产生的跨肺泡压比被动充气要高。相反，对胸廓僵硬的病人可能需要>30cmH2O的平台压，才能达到临床目的。一项回顾性研究提示即使≤30cmH2O的平台压亦应降低潮气量

3、。一项补充观察研究表明，平台压的知识伴随降低平台压；但是，试验平台压与死亡率不是独立相关的……（144）。最大临床试验表明，使用肺保护策略,限制潮气量可降低死亡率。Ceilingvaliditybracketedcoupledconjunction对ALL/ARDS病人应避免使用高潮气量与高平台压。医生在开始1-2小时以降低潮气量目标作为开始点，从其最初以“低”潮气量（约6ml/kgPBW）目标,以达到相应的终末-吸气平台压≤30cmH2O.。如潮气量降低到6ml/kgPBW后，如平台压>30cmH2O，则应把潮气量进一步降低到4ml/kgPBW(附录E说明ARDS净呼

4、吸机处理与预测体重计算)。在遵循同样的肺保护原则下，尚未证实某中通气方法（压力控制、容量控制、气道压力释放通气、高频通气）绝对优于另一种方法。3.我们推荐，对ALL/ARDS病人如需要降低平台压力或潮气量，则允许高碳酸血症（允许PaCO2高于正常水平，称为允许高碳酸血症）（1C级）。理由：PaCO2的急性升高的生理后果是血管扩张与心率增快、血压增高及心排血量增大。经两项小样本非随机试验（145,146）证明，在限制潮气量和分通气量条件下，允许适度高碳酸血症是安全的。1项较大样本临床试验（135）也证明，限制潮气量和气道压可改善患者转归，但这些试验未把“允许性高碳酸血症”

5、作为主要治疗目标。对已存在代谢性酸中毒者应限制使用高碳酸血症，而对高颅内压患者是禁忌的（147,148）。4.我们推荐，应建立呼气末正压（PEEP），以避免呼气末广泛的肺萎陷（1C级）。理由：对ALI／ARDS患者升高PEEP使保持肺单位开放，以参与气体交换。如经气管插管或经面罩使用PEEP，将增加PaO2（149,151）。动物试验表明，在使用相对较高的平台压时，避免肺萎陷可减少呼吸机诱发肺损伤。1项多中心大样本研究（152），高PEEP与低潮气量与低PEEP组相比未见有益或有害。在研究中，无论对照组与试验组均不表明平台压的危险性。最近1项西班牙多中心临床研究表明，高

6、PEEP、低适度潮气量方法与常规潮气量与最低PEEP相比，达到适度氧合作用。前者对高危ARDS病人明显提高生存率。有2点推荐意见：①根据床旁所测定的胸肺顺应性，以反映有利于肺恢复与过多膨胀平衡的最佳顺应性为目标（154）；②根据氧合作用不足的严重程度及以需要维持适当氧合作用的FiO2为指导（附录D）。在选择PEEP过程中，均有理由使用任何一项恢复策略指标（顺应性或氧合作用）。应监护血压与氧合作用，如果所观察到的指标恶化，则应停止恢复。一般需要>5cmH2O以避免肺萎陷（155）.精彩文档实用标准文案(PEEP的设定取决于两个因素：胸廓与肺的顺应性，及缺氧程度和维持充分氧

7、供时的吸氧浓度。PEEP>5cmH20是防止肺泡萎陷的下限。)5．我们建议，在有经验的单位，对某些ARDS患者需要使用可能引起肺损伤的氧流量(Fi02)和平台压，如果改变体位无不良后果的高风险，可考虑采取俯卧位(2C级)。6a．我们推荐，如无禁忌证，机械通气患者保持床头抬高，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B级)。6b．我们建议，头抬高30-45º(2C级)。7．我们建议，只有少数ALI／ARDS患者适用无创性面罩，这些病人为轻-中度缺氧性呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP即有效)、血流动力学稳定、病人感到舒适且易唤醒、能