04急性大面积心肌梗死、心原性休克抢救成功1例汪雁博

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1、急性大面积心肌梗死、心原性休克抢救成功1例——rhBNP应用体会作者：汪雁博(河北医科大学第二医院心血管内五科)[要点]患者系急性心肌梗死并急性泵衰竭，肺水肿，心原性休克应如何处理？是否适合应用rhBNP？[主诉]主因突发胸骨后闷痛5小时于2015-4-1410:42入院。[现病史]患者孙某，男性，70岁。5小时前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨感，伴大汗，含服速效救心丸无效，持续近3小时不缓解，就诊于当地医院，治疗后胸痛症状仍逐渐加重，遂转我院。于我院急诊科突发意识丧失，心电监测示:室颤，立即给

2、子非同步直流电复律(200焦耳)，除颤后恢复窦律，约5-6分钟后再次出现室颤，再次予以200J非同步电复律，除颤后转为窦律，10余分钟后患者出现心跳、呼吸骤停，予胸外心脏按压和气管插管，约2分钟后转为窦律，但患者意识差，躁动，遂给予咪达唑仑10mg静推。查心电图示“急性广泛前壁心肌梗死图形”，患者病情危重，随即转入我科抢救。[既往史]既往高血压病史，血压最高180/110mmHg，未规律降压治疗；否认糖尿病、脑血管病史。陈旧性下壁心肌梗死病史8年，未行再通治疗。[个人史]吸烟史50年，大约10支/

3、天，无饮酒嗜好。[查体]T36.2℃P108次/分R44次/分，BP77/44mmHg。急性病容，表情痛苦，被动端坐体位，意识淡漠，压眶反射存在，双侧瞳孔缩小，约1.5mm，对光反射迟钝，四肢末梢冷，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性哆音及痰鸣音。心率108次/分，律整，奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。[入院辅助检查]1、血浆BNP水平1870pg/ml(参考值100pg/ml)2、动脉血气：pH7.332PCO241.4mmHgPO2

4、47mmHgBE-4mmol/LSO280%Na138mmol/LK4.0mmol/L3、心肌损伤标志物：CK1516.7U/LCK-MB156.3U/LcTnI28.19ng/ml4、入院心电图：窦性心律108次/分V1-V6导联ST段抬高0.1-0.5mV[初步诊断]1.冠心病急性前壁ST段抬高型心肌梗死KillIPIV级（心原性休克）心律失常心室颤动非同步电复律术后心肺复苏术后陈旧性下壁心肌梗死2.高血压3级很高危[诊疗要点]1.端坐位，双腿下垂，高流量吸氧，吸痰。2.肝素化：肝素5000U

5、入壶，1000U/h泵点，监测ACT。3.阿替普酶50mg溶栓。4.替罗非班小量维持。5.补钾补镁，纠正电解质紊乱。[诊疗经过]1、溶栓前后心电图溶栓前溶栓后半小时溶栓后1小时溶栓后2小时溶栓后半小时，患者胸痛缓解，ST段回落。溶栓后1小时心电监护显示ST段再次抬高，考虑冠脉可能发生急性闭塞，再次给予肝素5000U入壶后ST段明显回落，患者症状有所好转。2、药物治疗策略a/强化抗栓抗凝治疗：常规应用阿司匹林，替格瑞洛，静脉应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）、肝素b/血管活性药物：小剂量多巴胺

6、1-3ug/kg/min泵入，适当提升血压至90/60mmHgc/给予rhBNP0.75ug/kg于10min内缓慢静脉注射，监测血压以及血氧饱和度变化，继以0.0075ug/kg/min静脉泵入，并根据血压水平逐渐增加rhBNP用量d/利尿：呋塞米20mg入壶，留置尿管，监测尿量。治疗效果观察和评价入院20小时：总入量1710ml，总出量3650ml超声心动图（发病第2天）超声提示：左室壁增厚，主动脉瓣钙化，三尖瓣轻度关闭不全，左室节段性室壁运动异常（室间隔下段及左室心尖部室壁运动消失），左室舒

7、张功能减低（I度）后续治疗在持续应用rhBNP5天后（最大用量为0.020ug/kg/min），维持心率、血压稳定的状态下逐渐停用。卡托普利12.5mgq6h酒石酸美托洛尔缓释片12.5mgBID发病后第8天，血流动力学平稳，行择期CAG。治疗效果观察和评价择期CAG&PCI（入院第8天）CAG：LM未见异常，LAD散在斑块浸润，近段局限狭窄约99%，LCX散在斑块浸润，OM近段管状狭窄最重约80%,RCA散在斑块浸润，未见有意义狭窄。于LAD病变部位置入Endeavor3.5*18mm支架一枚后

8、续治疗vBNP：入院日1870pg/ml出院前306pg/mlv18天后出院。v出院带药：v阿司匹林100mgQDv替格瑞洛90mgBIDv氯沙坦钾50mgQDv螺内酯20mgBIDv苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgQDv瑞舒伐他汀10mgQN出院3个月随访•一般情况良好，活动不受限，无心绞痛发作•血小板聚集率30%•血脂达标[用药体会]:重症AMI难治性心力衰竭1.缺血性急性心力衰竭（acuteischemicheartfailureinelderly,AHF）多由严重缺血性心脏病