表1 年细菌性痢疾暴发疫情个案调查表.doc

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1、表1年细菌性痢疾暴发疫情个案调查表地区国标编码□□□□□□□□病例编码□□-□□□□1．一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别⑴男⑵女□1.3年龄（岁、月）□□1.4职业□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员⒄离退人员（18）家政、家务及待业（19）不详（20）其他1.5文化程度□⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详1.6现住址户口地1.7工作（学习）单位1.8

2、联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况2.1发病日期年月日时□□□□□□□□2.2发病地点2.3首诊时间年月日时□□□□□□□□2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时□□□□□□□□2.7住院时间年月日时□□□□□□□□2.8出院时间年月日时□□□□□□□□3．临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻⑴有⑵无□每天最多腹泻次数□□3.1.2粪便性状⑴水样⑵粘液血便⑶脓血便⑷其他□3.1.3里急后重：⑴有⑵无□3.1.4恶心⑴有⑵无3.1.5呕吐⑴有⑵无□3.1.6发热⑴有⑵无□最高体温℃□□.□3.1.7嗜睡：⑴有⑵无

3、□3.1.8昏迷：⑴有⑵无□3.1.9抽风：⑴有⑵无□3.1.10其他症状：3.2诊断依据3.2.1诊断依据⑴临床⑵病原学⑶临床+病原学□3.2.2检验结果日期镜检培养红细胞白细胞志贺氏福氏鲍氏宋内氏3.2.3病人转归⑴痊愈⑵带菌⑶死亡□4．流行病学调查（病前1周内）4.1接触过同样病人⑴有⑵无□4.1.1接触时间年月日时□□□□□□□□4.1.2接触地点4.1.3接触方式4.1.3.1同吃⑴有⑵无□4.1.3.2同住⑴有⑵无□4.1.3.3同玩⑴有⑵无□4.1.3.4同工作⑴有⑵无□4.1.3.5护理⑴有⑵无□4.1.3.6其他⑴有

4、⑵无□4.2饮食情况4.2.1饮生水⑴有⑵无□4.2.1.1水源类型⑴井水⑵河水⑶塘水⑷自来水⑸其他□4.2.2吃生冷食品⑴有⑵无□4.2.2.1生冷食品名称购买地点4.2.3熟食冷吃⑴有⑵无□4.2.3.1熟食品名称购买地点4.2.4其他可疑食品名称购买地点4.2.5在外就餐史⑴有⑵无□4.2.5.1就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他□就餐地点名称4.2.6同餐者⑴有⑵无□4.2.6.1同餐人数□□□4.2.6.2同餐日期年月日时□□□□□□□□4.2.6.3同餐者发病：⑴有⑵无□同餐发病人数：4.2.7饭前洗手：⑴洗⑵不洗□

5、4.2.8便后洗手：⑴洗⑵不洗□4.3.1小儿喂养方式：⑴母乳喂养⑵人工喂养⑶混合喂养□4.3.2母亲卫生习惯：⑴良好⑵一般⑶不好□5．控制措施5.1病人隔离⑴是⑵否□5.2隔离地点⑴住院⑵家庭⑶其他□5.3家庭隔离期间的消毒与治疗5.3.1病人的饮食用具⑴分开⑵未分□5.3.2饮食用具消毒方法⑴煮沸⑵清洗⑶消毒液名称□5.3.3排泄物⑴未处理⑵处理处理方法□5.3.4治疗情况⑴连续服药⑵间歇服药⑶未服□5．4患病期间暂时调离工作岗位⑴是⑵否□5．5密切接触者登记：姓名性别年龄与患者关系接触方式发病日期6．小结调查者单位：调查者：审查

6、者：调查日期：填表说明：病例编码第一、二位填年号，后四位填流水号。