成都市城市居民最低生活保障.doc

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1、成都市城市居民最低生活保障申请调查审批表申请人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（户主）低保证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿成都市民政局监制申请表——家庭基本信息（城市）户主姓名共同生活的家庭成员人家庭享受低保人照片身份证号码导致家庭贫困的具体原因收入匮乏□教育费支出高□医疗费支出高□无工作□临时灾难□无劳动能力□希望得到哪些支持低保救助□就业支持□技能培训□教育救助□医疗救助□其他救助□户籍所在地派出所联系电话邮政编码住房情况住房类别居住地址廉租房□公有住房□私有住房□无住房□租赁□自有□借住□其他□家庭现实际月收入元家庭大宗财产申报冰箱台空调台洗衣机台电脑台家庭存款有价证券

2、折算元其他：住房面积㎡租房费用元/月开户行银行帐号近3月家庭收入支出情况第一月收入元，支出元(其中食品支出元，教育支出元，医疗支出元)第二月收入元，支出元(其中食品支出元，教育支出元，医疗支出元)第三月收入元，支出元(其中食品支出元，教育支出元，医疗支出元)备注（申请表由社区、村协助填写，户主在姓名位子按印）申请表——家庭成员基本信息（户主）姓名性别身份证号码民族出生日期年月户口性质非农业□农业□是否中共党员是否民主党派是否劳模与户主的关系文化程度接受职业技能培训情况婚姻状况未婚□离异□丧偶□已婚□其他□本人□配偶□子女□父母□儿媳□女婿□祖父母□孙子女□兄弟姐妹□其他□文盲□学

3、龄前□小学□初中□高中□大专□本科□研究生□年月，取得业资格证书。养老保险证书号：其他技能：基本医疗保险证书号：现工作单位：人员类别健康状况国有企业集体企业其他类型在职职工□退休人员□失业人员□灵活就业人员□未就业人员□学生□三无人员□学龄前□其他□健康□一般□残疾□重病□慢性病□艾滋病□中央□省属□地市□区县□街道□中央□省属□地市□区县□街道□国家机关□事业单位□乡镇企业□私营企业□个体劳动□视力残疾□听力语言残疾□智力残疾□肢体残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□患何种重病：患何种慢性病：征地无业□水库移民□国有森工□农垦企业人员□高校毕业生□释放人员□退役军人□优抚对

4、象□劳动能力鉴定月收入明细（元）合计：元，低保认定收入元建议分类施保情况：1、项目：2、上浮比例：（街道、乡镇民政工作人员填写）完全丧失劳动能力□大部分丧失劳动能力□未大部分丧失劳动能力□未做劳动能力鉴定□工资元退休金元零工元失业保险金元遗属生活费元租金元经营收入元赡养费元抚(扶)养费元其他元精简退职人员生活费元优抚抚恤费、补助金元其他元申请表——家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名性别身份证号码民族出生日期年月户口性质非农业□农业□是否中共党员是否民主党派是否劳模与户主的关系文化程度接受职业技能培训情况婚姻状况未婚□离异□丧偶□已婚□其他□本人□配偶□子女□父母□儿媳□女婿□祖

5、父母□孙子女□兄弟姐妹□其他□文盲□学龄前□小学□初中□高中□大专□本科□研究生□年月，取得业资格证书。养老保险证书号：其他技能：基本医疗保险证书号：现工作单位：人员类别健康状况国有企业集体企业其他类型在职职工□退休人员□失业人员□灵活就业人员□未就业人员□学生□三无人员□学龄前□其他□健康□一般□残疾□重病□慢性病□艾滋病□中央□省属□地市□区县□街道□中央□省属□地市□区县□街道□国家机关□事业单位□乡镇企业□私营企业□个体劳动□视力残疾□听力语言残疾□智力残疾□肢体残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□患何种重病：患何种慢性病：征地无业□水库移民□国有森工□农垦企业人员□

6、高校毕业生□释放人员□退役军人□优抚对象□劳动能力鉴定月收入明细（元）合计：元，低保认定收入元建议分类施保情况：1、项目：2、上浮比例：（街道、乡镇民政工作人员填写）完全丧失劳动能力□大部分丧失劳动能力□未大部分丧失劳动能力□未做劳动能力鉴定□工资元退休金元零工元失业保险金元遗属生活费元租金元经营收入元赡养费元抚(扶)养费元其他元精简退职人员生活费元优抚抚恤费、补助金元其他元申请表——家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名性别身份证号码民族出生日期年月户口性质非农业□农业□是否中共党员是否民主党派是否劳模与户主的关系文化程度接受职业技能培训情况婚姻状况未婚□离异□丧偶□已婚□其他□

7、本人□配偶□子女□父母□儿媳□女婿□祖父母□孙子女□兄弟姐妹□其他□文盲□学龄前□小学□初中□高中□大专□本科□研究生□年月，取得业资格证书。养老保险证书号：其他技能：基本医疗保险证书号：现工作单位：人员类别健康状况国有企业集体企业其他类型在职职工□退休人员□失业人员□灵活就业人员□未就业人员□学生□三无人员□学龄前□其他□健康□一般□残疾□重病□慢性病□艾滋病□中央□省属□地市□区县□街道□中央□省属□地市□区县□街道□国家机关□事业单位□乡镇企业□私营企业□个体劳动□视力残疾