成都市农村居民最低生活保障.doc

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1、成都市农村居民最低生活保障申请调查审批表申请人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（户主）低保证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿家庭地址：＿＿＿＿乡镇（街道）＿＿＿＿＿村（居）委会＿＿＿＿＿＿组成都市民政局监制申请表——家庭基本信息（农村）户主姓名家庭成员人邮政编码照片身份证号码导致家庭贫困的具体原因生存条件恶劣□年老体弱□临时灾难□教育费支出高□医疗费支出高□因残□其他□希望得到哪些支持低保救助□劳务输出□技能培训□教育救助□医疗救助□其他救助□户籍所在地派出所联系电话现居住地址上年度家庭年收入估算元承包地自留地开荒地土地亩林地亩山地亩草地亩果林亩鱼塘亩退耕还林亩退耕还草亩政

2、策性收入（不计入家庭收入）优抚抚恤费、补助金元计划生育家庭奖励扶助金元见义勇为奖励金元住房性质自有□租赁□其他□住房结构钢筋混凝土□砖混□砖（石）木□竹草土坯结构□其他□家庭负债银行（信用社）贷款元私人借贷（含赊账）元现住房居住面积平方米上年度家庭重大开支建房元医疗元教育元其他元。主要能源柴草□煤□电□沼气□太阳能□天然气□开户行：银行帐号：备注（申请表由社区、村协助填写，户主在姓名位子按印）申请表——家庭成员基本信息（户主）姓名性别身份证号码民族出生日期年月户口性质非农业□农业□是否党员是否受过劳务培训与户主的关系文化程度婚姻状况特定人员类别征地农民□水库移民□本人□配偶□子

3、女□父母□儿媳□女婿□祖父母□孙子女□兄弟姐妹□其他□文盲□学龄前□小学□初中□高中□大专及以上□未婚□已婚□丧偶□离异□其他□在校学生□失学儿童□两劳释放人员□退伍军人□优抚对象□健康状况健康□一般□残疾□重病□慢性病□艾滋病□残疾类别及等级视力残疾□听力语言残疾□智力残疾□肢体残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□劳动能力鉴定完全丧失劳动能力□大部分丧失劳动能力□未大部分丧失劳动能力□未做劳动能力鉴定□患何种重病：建议分类施保情况：1、项目：2、上浮比例：（街道、乡镇民政工作人员填写）患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否□是□号码：城乡居民基本医疗保险：否□是□

4、号码：申请表——家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名性别身份证号码民族出生日期年月户口性质非农业□农业□是否党员是否受过劳务培训与户主的关系文化程度婚姻状况特定人员类别征地农民□水库移民□本人□配偶□子女□父母□儿媳□女婿□祖父母□孙子女□兄弟姐妹□其他□文盲□学龄前□小学□初中□高中□大专及以上□未婚□已婚□丧偶□离异□其他□在校学生□失学儿童□两劳释放人员□退伍军人□优抚对象□健康状况健康□一般□残疾□重病□慢性病□艾滋病□残疾类别及等级视力残疾□听力语言残疾□智力残疾□肢体残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□劳动能力鉴定完全丧失劳动能力□大部分丧失劳动能力□未大部分丧

5、失劳动能力□未做劳动能力鉴定□患何种重病：建议分类施保情况：1、项目：2、上浮比例：（街道、乡镇民政工作人员填写）患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否□是□号码：城乡居民基本医疗保险：否□是□号码：申请表——家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名性别身份证号码民族出生日期年月户口性质非农业□农业□是否党员是否受过劳务培训与户主的关系文化程度婚姻状况特定人员类别征地农民□水库移民□本人□配偶□子女□父母□儿媳□女婿□祖父母□孙子女□兄弟姐妹□其他□文盲□学龄前□小学□初中□高中□大专及以上□未婚□已婚□丧偶□离异□其他□在校学生□失学儿童□两劳释放人员□退伍军人□优抚对象

6、□健康状况健康□一般□残疾□重病□慢性病□艾滋病□残疾类别及等级视力残疾□听力语言残疾□智力残疾□肢体残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□劳动能力鉴定完全丧失劳动能力□大部分丧失劳动能力□未大部分丧失劳动能力□未做劳动能力鉴定□患何种重病：建议分类施保情况：1、项目：2、上浮比例：（街道、乡镇民政工作人员填写）患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否□是□号码：城乡居民基本医疗保险：否□是□号码：申请表——家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名性别身份证号码民族出生日期年月户口性质非农业□农业□是否党员是否受过劳务培训与户主的关系文化程度婚姻状况特定人员类别征地农民□水

7、库移民□本人□配偶□子女□父母□儿媳□女婿□祖父母□孙子女□兄弟姐妹□其他□文盲□学龄前□小学□初中□高中□大专及以上□未婚□已婚□丧偶□离异□其他□在校学生□失学儿童□两劳释放人员□退伍军人□优抚对象□健康状况健康□一般□残疾□重病□慢性病□艾滋病□残疾类别及等级视力残疾□听力语言残疾□智力残疾□肢体残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□劳动能力鉴定完全丧失劳动能力□大部分丧失劳动能力□未大部分丧失劳动能力□未做劳动能力鉴定□患何种重病：建议分类施保情况：1、项目：2、上浮比例：（街道、