颈椎后纵韧带骨化症的手术选择

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1、颈椎后纵韧带骨化症的手术选择   颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎后纵韧带骨化（ossificationoftheposteriorlongitudinalligament,OPLL）压迫脊髓和神经根引发四肢及驱干的感觉、运动和膀胱直肠功能障碍的疾病。本病通常见于枢椎以下的颈椎节段，有局限于1个椎体的分节型，有累及数个椎体的连续型，也有前两者合并的混合型及骑跨于2个椎体的局限型。连续型与混合型的骨化征清晰可见，容易诊断；而分节型与局限型者易漏诊。起病多表现为手足麻木及颈背部疼痛等轻微症状，逐渐发展到不能行走、进食困难、手足麻痹及膀胱直肠障碍等严重状态；进展缓慢者，数

2、年后症状仍然轻微。此病一般发病隐匿，诊断除临床症状与体征外，主要依据影像学所见。在治疗上，早期、轻型病例可行非手术疗法，但疗效有限；对已压迫脊髓并出现症状、影响生活工作者则需手术治疗。   一、手术治疗基本问题   1.基本原则：需从前方切除致压骨，消除椎管内占位病变，解除其对脊髓及神经根的压迫，并重建颈椎的高度和曲度，为神经功能恢复提供正常的生物学环境。如由于各种因素使得前路手术风险过大时，亦可选择后路椎管减压术。   2.病例选择：   （1）诊断明确，除颈髓或根性受压征外，需影像学证实后纵韧带有骨化者；   （2）除外颈椎及颈髓其他疾患，对伴有颈椎病及颈椎

3、椎管狭窄者需明确主次关系，并依主次诊断决定手术先后顺序，或同时手术；   （3）无麻醉及手术禁忌者。   3.麻醉选择：以清醒状态下使用纤维支气管镜辅助下气管插管全身麻醉为首选。操作时注意头颈体位，切勿过仰，亦不可过屈，以防脊髓误伤。   二、手术入路选择   1.前方入路：既往将多节段、严重型OPLL视为前路手术的禁忌，但随着以切除致压骨为目的的颈前路扩大减压术的推广和开展、手术技术和工具不断提高，使该术式成为首选。事实上，如果要彻底切除位于椎管前方的致压骨，前方入路不仅是最直接的途径，而且可以观察到致压骨与硬膜囊的关系及减压后的恢复状态，因此对预后的判定至关

4、重要。当骨化物与硬膜囊呈粘连、愈着、甚至骨化时，也只有前路手术才能消除，且损伤小，术后恢复快。   手术取颈椎前方横切口，或2.0～2.5cm微创切口，切开皮肤、皮下及颈阔肌，纵向剪开颈深筋膜，用手指向下钝性分离，经疏松的内脏鞘与血管神经鞘间隙达椎节前方。依据病变范围暴露2～3个椎体，个别可超过4个椎体。侧方达颈长肌内侧缘，切勿误入横突孔伤及根血管和椎动脉。曾有权威人士持表计时研究发现，前方显露一般在5min以内，个别术者可在58s内完成枢椎椎节前方的显露。   2.后方入路：此为骨科的传统手术入路，适用于以下情况：   （1）OPLL病变范围达4个节段及以上、

5、骨块深度超过椎管矢径2/3、骨块表面有钩状结构、硬膜囊已骨化、切除骨块时风险极大的病例。   （2）术者自身颈前路手术经验和操作技巧略感不足，对重症病例顾虑较多；为避免术中意外，选择颈后入路减压术更为方便和安全。   术中需注意后颈部肌肉丰富，从切皮到显露椎节后方椎板及两侧小关节需20～30min，失血量亦多。视减压范围和是否使用侧块螺钉（或椎弓根钉）酌情掌握两侧显露范围。依我们的经验，在显露病变椎节后为减少术中操作时椎节位移，应先予以椎节内固定，之后再行切骨操作。   3.前、后路联合入路手术：主要用于病情严重、骨化物节段较长、并伴有椎管狭窄或其他病变的病例。

6、手术视患者病情及身体承受能力可一次完成，亦可分为2次手术。   三、减压方式及技术要求   1.前路切骨直接减压：即通过椎节前方，在切除椎间盘或椎体的基础上完成对骨化后纵韧带的清除，以直接减压及快速恢复硬膜囊原有解剖状态，疗效最佳。根据致压骨的节段、类型及形态不同选择相应的切骨术式及工具：   （1）对分节型或局限型、以单个节段为主的早期病例，建议在清除椎间盘的基础上，通过单节潜式减压术切除椎节后方致压骨；以刮匙技术最为安全及便捷，亦可选择环锯钻孔切骨或其他术式，但最后对致压骨块仍以刮匙技术，用旋转手法、呈水平位刮除骨块；因视野有限，电钻及气钻皆不易操作。   

7、（2）对于病变累及2～3个节段者，以在1～2个椎体次全切除的基础上，在直视下将椎体后方致压骨尽量全部切除，刮匙、电钻、气钻等均可使用；骨块与硬膜囊粘连者，逐片分离，如硬膜已骨化（可从三维CT扫描片上双影征确定）并与椎体后缘融为一体者，可将周边磨透或刮穿，使致压骨呈片状漂浮，亦获减压效果。对能熟练掌握潜式切骨技术的医生，亦可分2～3个节段进行手术，以求对椎体骨质的保存。   （3）对于病变累及3～4个节段及以上者：在直视下先将2～3个椎体切除，仅保留椎体侧壁皮质骨。清理术野、止血后确认周边关系，并复习CT扫描片，确认切骨范围是否需要修正，并决定开窗部位。一般选择骨

8、化较少之椎间隙或两侧边缘