博爱救心基金资助申请表.doc

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1、“博爱救心基金”资助申请表患儿近期五寸以上生活照片（彩色）编号：No.：患儿姓名：性别：出生日期：年月日通信地址：省县（市、区）邮编：联系人：电话/手机：电子邮件：申报日期：年月日申报须知1、本资助申请表由云南省红十字会资助评审办公室（以下简称评审办公室）制作，解释权归评审办公室；2、该项目救助范围为0-14岁具有云南省常住户口的贫困儿童；3、患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4、本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助；5、评审办公室负责所有申报资料的审核和审批工

2、作；6、得到评审办公室审批资助的患儿资助款的拨付由评审办公室统一协调负责；7、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，评审办公室将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将依法追究法律责任；8、此申请材料如有需要请自行备份，恕不退回。9、所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料；10、所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合评审办公室用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料；我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。患儿监护人签字（须加盖手印

3、）：年月日申请资助登记表姓名身高体重民族其它病症监护人姓名职业关系身份证号病情诊断（类型）医疗费用预算家庭自费预算就诊医院主治医师初期住院时间年月日至年月日家庭所在地区情况家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入家庭所在地居委会或村民委员会意见（盖章）年月日家庭所在地社区办事处或乡（镇）政府意见（盖章）年月日社区办事处或乡（镇）政府经办人办公室电话移动电话县级红十字会初审意见：负责人签名单位公章年月日州（市）红十字会复审意见：负责人签名单位公章年月日云南省红十字会“博爱救心基金”资助评审委员会意见：负责

4、人签名单位公章年月日患儿医疗情况简述患儿在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些)1.现在是否住院治疗?1.孩子是什么时候确诊的？确诊医院是哪里？2.确诊后在哪家医院进行治疗？治疗的效果如何？3.孩子治疗的花费情况如何？完成治疗还需要多少治疗费？4.家庭的经济情况如何？可以承担的医疗费用有多少？患儿监护人求助陈述：附件一身份证明申请人的户口或身份证明粘贴处：申请人父母（或监护人）的身份证和户口证明：附件二患儿病情诊断患儿确诊时的检查报告：其他医学检查报告（彩超检查报告单、超声心动图报告等）：