博爱庐州白血病资助申请表

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1、博爱庐州资助申请表“博爱庐州”白血病资助申请表患者近期生活照片申请人姓名：性别：身份证号码：监护人姓名：与申请人关系：家庭电话：手机：户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村通讯地址：省（市、区）市县乡（镇）村邮编：申报日期：年月日5——————————————————————————————————合肥市红十字会综合部地址：合肥市东流路100号市政府中心A座910室邮编：230061电话：0551-635379310551-63537923网址：http://hfhh.hefei.gov.cn/博爱庐州资助申请表申报须知1.“博爱庐州”白血病资助申请表由合肥市红十字会印制并负责解释。2.“博爱

2、庐州”白血病资助对象为：合肥市辖区户口，白血病患者；年龄在14周岁（含）以下的青少年、儿童、幼儿;家庭极度贫困。3.申请表由申请人本人或其合法监护人填报，并保证所有资料的真实性和完整性。4.申请人申报资料须经户籍所在地的县（市）区红十字会审核后，报市红十字会审核。5.“博爱庐州”白血病救助活动组织委员会负责对申请资料终审；本申请表的递交并不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回。6.最终评定的待资助名单将在合肥市红十字会网站和市级媒体公示，请申请人和合法监护人注意查询。7.最终确定的资助对象由合肥市红十字会拨款至患者银行帐户上，并在媒体公示资助名单。8.“博爱庐州”资助为一次性资助，同一

3、申请人获得一次资助后，合肥市红十字会将不再接受重复申请。9.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，合肥市红十字会将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款。10.获得资助的申请人和监护人有责任和义务为各级红十字会和“博爱庐州”资助活动提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。申请人（监护人）签名：年月日5——————————————————————————————————合肥市红十字会综合部地址：合肥市东流路100号市政府中心A座910室邮编：230061电话：0

4、551-635379310551-63537923网址：http://hfhh.hefei.gov.cn/博爱庐州资助申请表申请人及家庭基本信息申请人姓名性别出生年月日民族家庭成员情况姓名年龄与申请人关系身份证号工作或学习单位家庭经济状况户籍性质A．农业B．非农业家庭人口总数主要收入来源家庭年收入人均年收入申请资助理由申请人（监护人）签名：年月日5——————————————————————————————————合肥市红十字会综合部地址：合肥市东流路100号市政府中心A座910室邮编：230061电话：0551-635379310551-63537923网址：http://hfhh.hefe

5、i.gov.cn/博爱庐州资助申请表申请人医疗情况简述1.申请人确诊为病型的时间：年月日，确诊医院：；2.目前就治医院：；3.治疗效果：；4.治疗花费情况：；5.完成治疗还需要多少费用：；6.家庭经济情况：7.申请人是否有医疗保险？如有，具体报销情况如何？1.能证明申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件；2.申请人最新病情诊断证明原件（医务处盖章）、医学检查报告和住院病案首页（加盖医院病案审核复印章；三份材料缺一不可）；3.申请人家庭贫困证明：低保（残疾）证复印件、社（村）委会开据的贫困

6、证明；4.申请人医保（新农合）报销结算补偿单（近两年结算单），其中个人自付金额部分，未做移植手术的累计超过3万元，做过移植手术的累计超过5万元，含当年的票据1000元。5.以上证明材料另附，与本申请表一起申报。申请人所需提供的证明材料5——————————————————————————————————合肥市红十字会综合部地址：合肥市东流路100号市政府中心A座910室邮编：230061电话：0551-635379310551-63537923网址：http://hfhh.hefei.gov.cn/博爱庐州资助申请表村委会(居委会)意见单位公章负责人签名联系电话年月日县（市）区红十字会初审意见

7、单位公章负责人签名联系电话年月日“博爱庐州”组委会意见（合肥市红十字会盖章）单位公章负责人签名联系电话年月日5——————————————————————————————————合肥市红十字会综合部地址：合肥市东流路100号市政府中心A座910室邮编：230061电话：0551-635379310551-63537923网址：http://hfhh.hefei.gov.cn/