宝鸡市因病致贫家庭患病情况核查表.doc

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1、宝鸡市因病致贫家庭患病情况核查表户主姓名性别身份证号码电话号码家庭住址家庭成员数患病人数医疗保障1新农合（城乡居民医疗保险）2大病保险3补充商业保险4其他计划生育类型1独生子女户2双女户3计划生育特殊家庭4其他贫困户类型1五保贫困户2低保户贫困户3一般贫困户家庭成员患病情况患病人员基本信息确诊疾病确诊医院姓名性别身份证号码疾病代码疾病名称二级名称确诊时间疾病状态救治种类属地医院级别医院类别　　　　　　　　　　　患病人员治疗情况治疗基本信息治疗费用信息姓名治疗时间治疗机构名称属地级别类别治疗方式治疗效果总费用新农合大病保险大

2、病补充保险民政救助自付核查人员签名：核查日期：年月日审核确认意见（县区卫计局）：审核单位（县区卫计局）：（盖章）填报说明一览表序号项目名称选项内容填报说明1基本信息户主姓名依据户口本登记情况填列，证件号填写18位序身份证号码。仔细核查基本信息，确保填写无误。2性别3证件号4电话号码采集家庭主要联系方式5医疗保障1新农合（城乡居民医疗保险）2大病保险3补充商业保险4其他若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。例如：同时享有四种保险，则填1，2，3，4。6家庭住址按照现居地填列到自然村组，具体到门牌号。7家庭成员

3、数依据户口本登记情况填列8患病人数依据疾病确诊情况填列9计划生育类型1独生子女户2双女户3计划生育特殊家庭4其他10贫困户类型1五保贫困户2低保贫困户3一般贫困户11家庭成员患病情况患病人员基本信息填列该贫困户中的患病人员基本信息12疾病代码根据患病和确诊情况填列，具体参见附件1。13疾病名称14二级名称15确诊时间确诊时间必须晚于扶助对象的出生日期，且早于当前时间。16疾病状态1需治疗2未施治前-已治愈3死亡4健康为调查时疾病状态，若选2、3、4，则无需填写后续确诊和治疗信息。17救治种类1大病集中救治2慢病签约服务管理

4、3重病兜底保障具体参照救治种类“三个一批”对应关系表。（在宝鸡卫计网健康扶贫专栏下载）18属地1县域2县外19医院级别1三级医院2二级医院3一级医院4社区卫生服务中心5乡镇卫生院6村卫生室20医院类别1综合医院2中医医院3中西医结合医院4民族医院5专科医院（包括：专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院）6护理院21患病人员治疗情况姓名填列该贫困户中上年度因病治疗并产生费用的人员22治疗时间住院治疗需填列具体时间，慢病门诊就诊的按年度填列。23治疗机构名称（属地、级别、类别）填列对应患病人员住院或门诊治疗的具体机构，其属地、级别

5、、类别据实填列。24治疗方式1住院治疗（手术治疗非手术治疗）2门诊治疗住院治疗的患者需填列具体的治疗方式25治疗效果1治愈2好转3长期康复4死亡26总费用根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，不填此部分。27新农合新农合报销的费用28大病保险大病保险报销的费用29大病补充保险大病补充商业保险报销的费用30医疗救助经民政救助、医疗救助、专项救助资金等其他途径报销的费用31自付经新农合、大病保险、大病补充保险、医疗救助等报销之后，个人承担的费用总额。32审核确认意见填写“确认”或“会商后确认”救治种类“三个一批”

6、对应关系表45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系45个重点病种一级代码、名称45个重点病种二级代码、名称疾病确诊表—-救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码一级疾病名称二级代码二级疾病名称大病集中救治慢病签约服务重病兜底保障01慢性阻塞性肺气肿0101慢性阻塞性肺疾病急性加重期02尘肺√03先天性心脏病0301儿童房间隔缺损√0302儿童室间隔缺损√0303儿童先天性动脉导管末闭√0304法洛四联症√0305儿童先天性肺动脉瓣狭窄√0306儿童完全性房室隔缺损√0307完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完

7、全异常）√0308完全性大动脉转位√04急性心肌梗塞0401急性ST段抬高心肌梗死√0402非ST段抬高型急性冠状动脉综合征√05风湿性心脏病0501风湿性二尖瓣狭窄√06心肌病0601肥厚性梗阻型心肌病√07肝硬化0701肝硬化腹水√0702肝硬化并发肝性脑病√0703肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血√0704失代偿肝硬化√08肾炎0801Goodpasture综合征√0802急性间质性肾炎√0803急性肾小球肾炎√0804新月体肾炎（急进性肾炎综合征）√0805慢性肾炎综合征√0806IgA肾病√0807抗肾小球基底膜

8、病√09肾病综合症√10终末期肾病1001终末期肾脏病行自体动脉-静脉内瘘成型术√1002终末期肾脏病常规血液透析治疗√11脑血管病1101脑出血√1102高血压脑出血√1103急性脑梗死√1104颈动脉狭窄--颈内动脉重度狭窄√1105颈动脉狭窄--颈动脉狭窄√1106颅内静脉窦血栓形成√1107大脑