城乡困难群众医疗救助申请表.doc

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1、城乡困难群众医疗救助申请表姓名性别年龄家庭人口像片家庭住址工作单位身份号码联系电话邮政编码低保类别保障金额大病种类住院时间所住医院医疗费用元单位报销元医疗保险报销元社会捐助元家庭成员情况姓名性别年龄文化程度婚姻状况身体状况就业单位及性质月收入情况申请救助金额申请救助理由申请人签名二○一年月日城乡困难群众医疗救助审批表姓名性别年龄家庭人口低保类别家庭住址工作单位身份号码所住医院低保证号大病种类住院日期及时间医疗费用元单位报销元医疗保险报销元社会捐助元本人实际支出医疗费元救助比例救助金额社区居委会意见单位(盖章)评议组长(签名)二○一年月日街道(乡镇)意见单位(盖章)评议委员会主任(签名)

2、二○一年月日县级民政部门意见单位(盖章)评审委员会主任(签名)二○一年月日说明定南县民政局文件定南县财政局定南县人力资源和社会保障局定南县卫生局定民字〔2013〕39号关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知各镇（街道）民政所、财政所、人保所、卫生院：为贯彻落实《民政部、国家发展和改革委员会关于印发民政事业发展第十二个五年规划的通知》（民发[2011]209号）、《民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部<关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见>》（民发[2012]21号）、《江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（赣府发〔2012〕30号）、《江西省民政厅、

3、江西省发展和改革委员会关于印发<江西省民政事业发展“十二五”规划>的通知》（赣民发〔2012〕14号）和《江西省民政厅、江西省财政厅、江西省人力资源和社会保障厅、江西省卫生厅<关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知>》精神，更好地保障城乡困难群众均等享受基本医疗卫生服务，充分发挥医疗救助政策在医药卫生体制改革中的补充作用，现就有关事项通知如下：一、进一步明确城乡医疗救助对象准确认定救助对象是做好医疗救助工作的基础和关键，在扩大救助对象范围的基础上，现对我县城乡医疗救助对象范围作进一步明确，医疗救助对象主要包括：1.城乡低保对象；2.农村五保供养对象；3.城镇“三无”对象；4.残疾军

4、人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；5.尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；6.因已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持，而造成家庭支出贫困的低收入家庭患者（以下简称“支出型贫困低收入家庭大病患者”）。二、进一步规范城乡医疗救助政策医疗救助制度建立以来，由于各地情况差异较大，在政策执行和救助标准上也存在较大差别。为了使医疗救助政策的实施尽量做到公正公平，缩小地域差距，现特就医疗救助政策作出以下调整和规范：（一）资助参保参合认真做好资助城乡低保对

5、象、农村五保供养对象、城镇重度残疾人、城镇低收入家庭未成年人、城镇低收入家庭60周岁以上老年人等困难群体参保参合的工作。资助城乡困难群众参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的标准和资金来源渠道，具体如下：1.对城镇困难群众，政府资助其参加城镇居民基本医疗保险的财政补助标准为成年人人均120元，未成年人人均50元(新参保人员根据（赣市府办发〔2010〕149号）文件规定，补缴从2011年起全额保险费，成年人每人每年400元，未成年人每人每年330元。补缴标准随城镇居民基本医疗保险缴费标准的提高相应提高)。2.对农村困难群众，政府资助其参加新型农村合作医疗的财政补助标准为人均50元。

6、以上财政资助城乡困难群众个人缴费的标准随城乡居民医保个人缴费标准的提高相应提高。所需经费中，2011年的补助标准40元和110元仍按原规定负担。从2012年开始，新增提标部分，按以下比例负担，即：41个西部政策延伸县，由省、县（市）财政按8：2负担；其他县（市、区），由省、县（市、区）财政按6：4负担。此项财政补助资金，通过城乡医疗救助资金渠道，拨付到统筹地区社会保障基金财政专户分账核算。资助参保参合，由财政部门根据民政部门提供的资助参保参合人员名单和补助金额，将“医疗救助基金”转为“城镇居民医保”或“新农合基金”核算。救助对象中规定的第4条“六类对象”和第5条“两类对象”的参保参合，

7、按照《江西省人民政府办公厅关适当提高部分军队退役等人员生活补助的意见》（赣府厅发〔2007〕17号）相关规定执行。（二）开展门诊医疗救助1.日常门诊救助将农村五保供养和城镇“三无”对象纳入日常门诊救助，其在定点医疗机构看病的日常门诊费用经基本医疗保险报销后，医疗救助政策范围内个人负担部分，由民政部门按100%给予救助。城乡低保常补对象在定点医疗机构发生的日常门诊费用，经基本医疗保险报销后，医疗救助政策范围内个人负担部分按不低于50%的比例给予救