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时间：2018-12-04
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1、城乡困难群众医疗救助申请表姓名性别年龄家庭人口像片家庭住址工作单位身份号码联系电话邮政编码低保类别保障金额大病种类住院时间所住医院医疗费用元单位报销元医疗保险报销元社会捐助元家庭成员情况姓名性别年龄文化程度婚姻状况身体状况就业单位及性质月收入情况申请救助金额申请救助理由申请人签名二○一年月日城乡困难群众医疗救助审批表姓名性别年龄家庭人口低保类别家庭住址工作单位身份号码所住医院低保证号大病种类住院日期及时间医疗费用元单位报销元医疗保险报销元社会捐助元本人实际支出医疗费元救助比例救助金额社区居委会意见单位(盖章)评议组长(
2、签名)二○一年月日街道(乡镇)意见单位(盖章)评议委员会主任(签名)二○一年月日县级民政部门意见单位(盖章)评审委员会主任(签名)二○一年月日说明
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